伤寒论辑义

　　〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。

　　案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。

　　气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成痿者。振痿汤。

　　伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。（玉函。脉经。发汗。作汗出。

　　复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）

　　〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。

　　比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。

　　旋复代赭汤方旋复花（三两）人参（二两）生姜（五两○成本。有切字）大枣（十二枚擘）甘草（三两炙）

　　半夏（半升洗）代赭（一两○玉函。成本。代赭石）

　　上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）

　　〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。

　　伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。

　　代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。

　　吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。

　　活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。

　　为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭得以建奇奏。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服补药二十剂。将息二月而愈。

　　下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。（玉函。作大下以后。杏子。

　　作杏仁。）

　　〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。

　　既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。

　　是从更字上看出。

　　案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。

　　太阳病。外证未除。而数下之。遂KT 热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。（KT 。成本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。）

　　〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气虚。而土来心下也。表里不解者。阳因痞。而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳两治。总是补正。令邪自却。缘此痞无客气上逆。动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。

　　故不但泻心中芩连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔。安得用理中耶。

　　利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。

　　案此条。方氏诸家。并为热邪陷入证。至汪氏则云。此系邪热未解。乃实热之证。非虚寒也。桂枝人参汤。

　　大都是叔和撰次时。传写之误。此盖以协热之协。为协议之义。而不知与挟同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。极是矣。锡驹以挟热为解。然而未能免陷入之说。殊可惜也。案此心下痞硬。与金匮胸痹心中痞。与人参汤之证。略同。

　　桂枝人参汤方桂枝（四两别切○别切二字。玉函。成本。作去皮）甘草（四两炙）白术（三两）人参（三两）

　　干姜（三两）

　　上五味。以水九升。先煮四味。取五升。纳桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（五升下。

　　玉函。有去滓二字。成本。三升下。脱去滓二字。方氏。圈白术之白。吴本。删。）

　　〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香。经火久煎。则气散而力有不及矣。故须迟入。凡用桂枝诸方。俱当根据此为例。用肉桂。亦当临用去粗皮。切碎。俟群药煎好。方入。

　　煎二三沸。即服。伤寒类方曰。桂独后煮。欲其于治里症药中。越出于表。以散其邪也。

　　伤寒大下后。复发汗。心下痞恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。

　　攻痞宜大黄黄连泻心汤。（玉函。脉经。发下。有其字。）

　　〔柯〕心下痞。是误下后里症。恶寒。是汗后未解症。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。

　　仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表。甚于身疼。心下之痞。轻于清谷。与救急之法不同。〔钱〕心下已痞。而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病初之表当发。故用麻黄汤。此以汗后之表当解。故曰宜桂枝汤。

　　活人书曰。大抵结胸痞。皆应下。然表未解者不可攻也。总病论曰。前加附子。是汗出多而恶寒。表汗解。而里结未除故也。此症。是发后无汗恶寒故也。先须解表也。

　　伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。（中。玉函。正脉。作下。方本。汪本同。）

　　〔程〕心中痞硬。呕吐而下利。较之心腹濡软。呕吐而下利。为里虚者不同。发热汗出不解。较之呕吐下利。

　　表解者乃可攻之。竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入心中。以致上下不交。故呕吐而下利也。大柴胡汤。虽属攻剂。然实管领表里上中之邪。总从下焦为出路。则攻中自寓和解之义。主之是为合法。

　　案金鉴云。下利之下字。当是不字。若是下字。岂有上吐下利。而以大柴胡汤。下之之理乎。此说似是。

　　而实非也。所谓下利。乃是热利。若改作不利。则与小便何别。可谓失考矣。

　　病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。

　　宜瓜蒂散。（头上。项上。脉经。有其字。千金翼。作头项不强痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此为胸有寒。

　　千金。作此以内有久痰。）

　　〔成〕病如桂枝证。为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛。项不强。言太阳经中无外入之风邪。以明非中风也。寸候身半以上。微浮。邪自内出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。气上冲咽喉者。痰涌上逆。或谓喉中声如曳锯。是也。寒。

　　以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄。阻遏胸中之阳。使卫气不能外固。故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞硬一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。

　　实邪填塞心胸。中下二焦。为之阻绝。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之。是也。

　　案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。

　　瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黄）赤小豆（一分○玉函作各六铢）

　　上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。

　　温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。（一钱匕。千金翼。作半钱匕。）

　　〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。

　　欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。

　　凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷气以保胃气也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。

　　审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。

　　所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。

　　古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。

　　外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。

　　又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。

　　候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。

　　吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。（和服之下。活人书。有以手指之五字。）

　　东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。

　　医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块。即吐。○案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。

　　活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。○案此说。本草所不载。录以俟试验。舒氏亦云。如无甜瓜。

　　丝瓜蒂可代。

　　病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。（玉函。脉经。病下。有者若二字。入阴筋。作入阴挟阴筋。）

　　〔程〕其人胁下素有痞积。阴邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入里。与宿积相互。使脏之真气。结而不通。因连在脐旁。痛引少腹入阴筋。故名脏结。盖痞为阴邪。而脐旁。阴分也。在脏为阴。以阴邪结于阴经之脏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。〔钱〕其痛下引少腹。

　　入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。〔锡〕上文论脏结。曰难治。曰不可攻。此复论脏结之死症。以见脏结可生。而亦可死也。

　　伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。

　　白虎加人参汤主之。（白虎加人参汤。脉经。千金。千金翼作白虎汤。伤寒下。成本。有病字。）

　　〔成〕若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者。身热也。里热者。内热也。本因吐下后。