临证指南医案

　　李酒客中虚。粤地潮湿。长夏涉水。外受之湿下起。水谷不运。中焦之湿内聚。治法不以宣通经腑。致湿阻气分。郁而为热。自脾胃不主运通。水湿横渍于脉腠之间。二便不爽。湿热浊气。

　　交扭混乱。前辈治中满。必曰分消。此分字。明明谓分解之义。但乱药既多。不能去病。就是脾胃受伤于药。蔓延腿肢。肿极且痛。病深路远。药必从喉入胃。然后四布。病所未得药益。清阳先已受伤。此汤药难以进商也。议用丹溪小温中丸三钱。专以疏利肠中。取其不致流散诸经。亦一理也。小温中丸八服。

　　某（三六）阳微体质。湿痰内聚。便溏脘闷。肌麻舌干。清理湿邪。气机升降自安。

　　金石斛茯苓半夏广皮白钩藤白蒺藜张脉右缓。湿着阻气。

　　浓朴广皮煨草果炒楂肉藿香梗炒神曲某（二二）不耐烦劳是本虚。脘闷便泄属湿邪。先治湿。后治本。

　　藿香梗广皮茯苓大腹皮浓朴谷芽陆湿滞如痞。

　　山茵陈草果仁茯苓皮大腹皮绒浓朴广皮猪苓泽泻汪（三三）舌黄脘闷。秽湿内着。气机不宣。如久酿蒸。必化热气。即有身热之累。

　　杏仁藿香茯苓皮滑石浓朴广皮白某阅病源。皆湿热内停之象。当去湿清热为主。至于药酒。蕴湿助热。尤当永戒。

　　生白术赤小豆皮绵茵陈黄柏茯苓泽泻某脉濡。头胀。胸身重着而痛。寒热微呕。此湿阻气分。

　　浓朴杏仁白蔻仁木通茯苓皮大腹皮滑石竹叶某长夏外受暑湿。与水谷之气相并。上焦不行。下脘不通。气阻。热从湿下蒸逼。不饥不食。目黄舌白。气分之结。

　　浓朴杏仁广皮茯苓半夏姜汁某脉缓。身痛。汗出热解。继而复热。此水谷之气不运。湿复阻气。郁而成病。仍议宣通气分。热自湿中而来。徒进清热不应。

　　黄芩滑石茯苓皮大腹皮白蔻仁通草猪苓方（四四）形质颓然。脉迟小涩。不食不寐。腹痛。大便窒痹。平昔嗜酒。少谷中虚。湿结阳伤。

　　寒湿浊阴鸠聚为痛。

　　炒黑生附子炒黑川椒生淡干姜葱白调入猪胆汁（一枚）

　　王（二五）冷湿损阳。经络拘束。形寒酒客少谷。劳力所致。

　　桂枝淡干姜熟附子生白术莫（五十）今年夏四月。寒热不饥。是时令潮气蒸。内应脾胃。夫湿属阴晦。必伤阳气。吞酸形寒。乏阳营运。议鼓运转旋脾胃一法。苓姜术桂汤。

　　某（十六）地中湿气。自足先肿。湿属阴邪。阳不易复。畏寒。筋骨犹牵强无力。以金匮苓姜术桂汤。

　　陈（五一）浊凝。气结有形。酒肉挟湿。

　　荜茇生香附汁木香草果茯苓广皮白江脉缓。脐上痛。腹微膨。便稀。溺短不爽。此乃湿郁脾胃之阳。致气滞里急。宗古人导湿分消。

　　用桂苓散方。

　　生茅术官桂茯苓浓朴广皮白飞滑石猪苓泽泻炒楂肉林（五二）中年清阳日薄。忽然脘中痞闷。乃清阳不自转旋。酒肉湿浊之气。得以凝聚矣。过饮溏泻。

　　湿伤脾胃。胃阳微。仲景法。以轻剂宣通其阳。若投破气开降。最伤阳气。有格拒之害。苓桂术甘汤。

　　严（三一）胸满不饥。是阳不营运。嗜酒必挟湿凝阻其气。久则三焦皆闭。用半硫丸。二便已通。议治上焦之阳，苓桂术甘汤。

　　王（六二）病患述病中浓味无忌。肠胃滞虽下。而留湿未解。湿重浊。令气下坠于肛。肛坠痛不已。胃不喜食。阳明失阖。舌上有白腐形色。议劫肠胃之湿。

　　生茅术人参浓朴广皮炮姜灰生炒黑附子胡（二十）受湿患疮。久疮阳乏气泄。半年淹淹无力。食少。嗳噫难化。此脾胃病。法以运中阳为要。

　　茯苓桂枝生于术炙草苡仁生姜汪夏令脾胃司气。兼以久雨泛潮。地中湿气上干。食味重浊少运。所谓湿胜成五泄也。古云寒伤形。热伤气。芒种夏至。天渐热。宜益气分以充脾胃。此夏三月。必有康健之理。补中益气汤。

　　某（五十）秽湿邪吸受。由募原分布三焦。升降失司。脘腹胀闷。大便不爽。当用正气散法。（湿邪弥漫三焦）

　　藿香梗浓朴杏仁广皮白茯苓皮神曲麦芽绵茵陈蔡仲景云。小便不利者。为无血也。小便利者。血症谛也。此症是暑湿气蒸。三焦弥漫。以致神昏。乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满。大便不下。全是湿郁气结。彼夯医犹然以滋味呆钝滞药。

　　与气分结邪相反极矣。议用甘露饮法。

　　猪苓浙茯苓寒水石晚蚕砂皂荚子（去皮）

　　某（十四）脘闷。便溏。身痛。脉象模糊。此属湿蕴三焦。

　　浓朴广皮藿香梗茯苓皮大豆黄卷木防己川通草苡仁牛向年积聚。误服燥热诸药。频与清夺推陈致新乃安。身处江南湿热之乡。饮啖仍用山右浓重之味。留热由肠升膈。三焦不消。议攻无形之热。清心凉膈去芒硝加菖蒲。

　　韩（三一）冷酒水湿伤中。上呕食。下泄脂液。阳气伤极。再加浮肿作胀则危。（酒湿伤阳郁生胃痈）

　　人参茯苓熟附子生于术生白芍生姜又酒湿类聚。例以分利。诊脉微。阳气已败。湿壅生热至胃痈脓。清热则阳亡即死。术苓运中祛湿。佐附迅走气分。亦治湿一法。

　　茯苓熟附子生白术左牡蛎泽泻车前子庞（四四）湿久脾阳消乏。中年未育子。肾真亦惫。仿安肾丸法。（阳衰湿伤脾肾）

　　鹿茸胡芦巴附子韭子赤石脂补骨脂真茅术茯苓菟丝子大茴香张（五四）阳伤痿弱。有湿麻痹。痔血。

　　生白术附子干姜茯苓某（三八）舌白身痛。足跗浮肿。从太溪穴水流如注。此湿邪伏于足少阴。当用温蒸阳气为主。

　　鹿茸淡附子草果菟丝子茯苓杨厥阴为病。必错杂不一。疟痢之后。肝脏必虚。发症左胁有痞。腹中块外坚。胁下每常汨汨有声。恶虚就实。常有寒热。胃中不知饥。而又嘈杂吞酸。脉长而数。显然厥阴阳明湿热下渗前阴。阳缩而为湿热症也。议用升发阳明胃气。渗泄厥阴湿热。其症自愈。（肝胃湿热）

　　苍术半夏茯苓橘红通草当归柏子仁沙蒺藜川楝子茴香即丸方。

　　浦（氏）胸膈迷漫。胃痛呕食。肢节屈曲处冷痛。经落后。来时周身腰脊不舒。脉弦沉。痛即便溏。此湿郁阻闭。气血不行。用药先须断酒。（湿郁肢节冷痛）

　　生茅术炮黑川乌姜汁白芥子浓朴广皮荜茇茯苓徐温疟初愈。骤进浊腻食物。湿聚热蒸。蕴于经络。寒战热炽。骨骱烦疼。舌起灰滞之形。面目痿黄色。显然湿热为痹。仲景谓湿家忌投发汗者。恐阳伤变病。盖湿邪重着。汗之不却。是苦味辛通为要耳。（湿热入经络为痹）

　　防己杏仁滑石醋炒半夏连翘山栀苡仁野赤豆皮某（四七）风暑湿浑杂。气不主宣。咳嗽头胀。不饥。右肢若废。法当通阳驱邪。

　　杏仁（三钱）苡仁（三钱）桂枝（五分）生姜（七分）浓朴（一钱）半夏（一钱半）

　　汉防己（一钱半）白蒺藜（二钱）

　　某汗多身痛。自利。小溲全无。胸腹白疹。此风湿伤于气分。医用血分凉药。希冀热缓。殊不知湿郁在脉为痛。湿家本有汗不解。（湿郁经脉痛）

　　苡仁竹叶白蔻仁滑石茯苓川通草湿为重浊有质之邪。若从外而受者。皆由地中之气升腾。从内而生者。皆由脾阳之不运。

　　虽云雾露雨湿。上先受之。地中潮湿。下先受之。然雾露雨湿。亦必由地气上升而致。若地气不升。则天气不降。皆成燥症矣。何湿之有。其伤人也。或从上。或从下或遍体皆受。此论外感之湿邪。着于肌躯者也。此虽未必即入于脏腑。治法原宜于表散。但不可大汗耳。更当察其兼症。若兼风者。微微散之。兼寒者佐以温药。兼热者佐以清药。此言外受之湿也。

　　然水流湿。火就燥。有同气相感之理。如其人饮食不节。脾家有湿。脾主肌肉四肢。则外感肌躯之湿。亦渐次入于脏腑矣。亦有外不受湿。而但湿从内生者。必其人膏粱酒醴过度。

　　或嗜饮茶汤太多。或食生冷瓜果及甜腻之物。治法总宜辨其体质阴阳。斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍赤而瘦。肌肉坚结者。其体属阳。此外感湿邪。必易于化热。若内生湿邪。多因膏粱酒醴。必患湿热。湿火之症。若其人色白而肥。肌肉柔软者。其体属阴。若外感湿邪。不易化热。若内生之湿。多因茶汤生冷太过。必患寒湿之症。人身若一小天地。今观先生治法。若湿阻上焦者。用开肺气。佐淡渗。通膀胱。是即启上闸。开支河。导水势下行之理也。若脾阳不运。湿滞中焦者。用术朴姜半之属。以温运之。以苓泽腹皮滑石等渗泄之。亦犹低湿处。必得烈日晒之。或以刚燥之土培之。或开沟渠以泄之耳。其用药总以苦辛寒治湿热。以苦辛温治寒湿。概以淡渗佐之。或再加风药。甘酸腻浊。在所不用。总之肾阳充旺。脾土健运。自无寒湿诸症。肺金清肃之气下降。膀胱之气化通调。自无湿火湿热暑湿诸症。若夫失治变幻。则有肿胀黄胆泄泻淋闭痰饮等类。俱于各门兼参之可也。（华岫云）

　　徐评方案重复。令阅者生厌。编书者意欲何为。治湿不用燥热之品。皆以芳香淡渗之药。

　　疏肺气而和膀胱。此为良法。惟健脾消痰培土之方未备。则于固本之法。犹有缺耳。

　　卷五

　　燥

　　某脉右数大。议清气分中燥热。（气分热）

　　桑叶杏仁大沙参象贝母香豉黑栀皮卞夏热秋燥致伤。都因阴分不足。（肺胃津液虚）

　　冬桑叶玉竹生甘草白沙参生扁豆地骨皮麦冬花粉某燥火上郁。龈胀咽痛。当辛凉清上。（火郁上焦）

　　薄荷梗连翘壳生甘草黑栀皮桔梗绿豆皮王（六七）老人舌腐。肉消肌枯。心事繁冗。阳气过动。致五液皆涸而为燥。冬月无妨。夏月深处林壑。心境凝然。可以延年。（心阳过动伤液）每早服牛乳一杯。

　　陈秋燥复伤。宿恙再发。未可补涩。姑与甘药养胃。（胃阴虚）

　　麦冬玉竹北沙参生甘草茯神糯稻根须某上燥治气。下燥治血。此为定评。今阳明胃腑之虚。因久病呕逆。投以辛耗破气。津液劫伤。胃气不主下行。致肠中传送失司。经云。六腑以通为补。半月小效。全在一通补工夫。岂徒理燥而已。议甘寒清补胃阴。

　　鲜生地天冬人参甜梨肉生白蜜张脉数虚。舌红口渴。上干涸。腹热不饥。此津液被劫。阴不上承。心下温温液液。用炙甘草汤。（热劫阴液）

　　炙甘草阿胶生地麦冬人参麻仁某（氏）心中烦热。正值经来。而热渴不已。若清肺气大谬。用复脉法。

　　炙甘草生地阿胶麦冬枣仁蔗浆某阳津阴液重伤。余热淹留不解。临晚潮热。舌色若赭。频饮救亢阳焚燎。究未能解渴。形脉俱虚。难投白虎。议以仲景复脉一法。为邪少虚多。使少阴厥阴二脏之阴少苏。冀得胃关复振。因左关尺空数不藏。非久延所宜耳。

　　人参生地阿胶麦冬炙草桂枝生姜大枣燥为干涩不通之疾。内伤外感宜分。外感者由于天时风热过胜。或因深秋偏亢之邪。始必伤人上焦气分。其法以辛凉甘润肺胃为先。喻氏清燥救肺汤。及先生用玉竹门冬桑叶薄荷梨皮甘草之类是也。内伤者。乃人之本病。精血下夺而成。或因偏饵燥剂所致。病从下焦阴分先起。其法以纯阴静药。柔养肝肾为宜。大补地黄丸。六味丸之类是也。要知是症大忌者苦涩。最喜者甘柔。若气分失治。则延及于血。下病失治。则槁及乎上。喘咳痿厥。三消噫膈之萌。总由此致。大凡津液结而为患者。必佐辛通之气味。精血竭而为患者。

　　必藉血肉之滋填。在表佐风药而成功。在腑以缓通为要务。古之滋燥养营汤。润肠丸。五仁汤。琼玉膏。一丹。牛羊乳汁等法。各有专司也。（邵新甫）

　　徐评有因风而燥。当兼治风案中未备。

　　卷五

　　疫

　　朱疫疠秽邪从口鼻吸受。分布三焦。弥漫神识。不是风寒客邪。亦非停滞里症。故发散消导。

　　即犯劫津之戒。与伤寒六经大不相同。今喉痛。丹疹。舌如朱。神躁暮昏。上受秽邪。逆走膻中。

　　当清血络。以防结闭。然必大用解毒。以驱其秽。必九日外不致昏愦。冀其邪去正复。（疠邪入膻渐干心胞）

　　犀角连翘生地玄参菖蒲郁金银花金汁姚疫毒。口糜丹疹。喉哑。治在上焦。

　　犀角鲜生地玄参连翘石菖蒲银花金汁至宝丹谭口鼻吸入秽浊。自肺系渐干心胞络。初病喉痛舌燥。最怕窍闭神昏之象。疫毒传染之症。

　　不与风寒停滞同法。

　　玄参连翘郁金银花石菖蒲靛叶射干牛蒡冲入真白金汁一杯杨吸入疫疠。三焦皆受。久则血分渐瘀。愈结愈热。当以咸苦之制。仍是轻扬理上。仿古大制小用之意。

　　玄参西瓜翠衣金银花露莹白金汁金（氏）人静则神昏。疠邪竟入膻。王先生方甚妙。愚意兼以芳香宣窍逐秽。（至宝丹）

　　疫疠一症。都从口鼻而入。直行中道。流布三焦。非比伤寒六经。可表可下。夫疫为秽浊之气。古人所以饮芳香。采兰草。以袭芬芳之气者。重涤秽也。及其传变。上行极而下。下行极而上。是以邪在上焦者。为喉哑。为口糜。若逆传膻中者。为神昏舌绛。为喉痛丹疹。今观先生立方。清解之中。必佐芳香宣窍逐秽。如犀角菖蒲银花郁金等类。兼进至宝丹。从表透里。以有灵之物。内通心窍。搜剔幽隐。通者通。镇者镇。若邪入营中。三焦相溷。热愈结。邪愈深者。理宜咸苦大制之法。仍恐性速直走在下。故用玄参金银花露金汁栝蒌皮。轻扬理上。所谓仿古法而不泥其法者也。考是症。惟张景岳喻嘉言吴又可论之最详。然宗张喻二氏。恐有遗邪留患。若宗吴氏。又恐邪去正伤。惟在临症权衡。无盛盛。无虚虚。而遗人夭殃。方不愧为良医矣。（邹滋九）