临证指南医案

　　左牡蛎（四钱泄湿）泽泻（一钱半）花粉（一钱半）川桂枝木（五分通阳）茯苓（三钱化气）紫浓朴（一钱）

　　午服。

　　又脉数实。恶水。午后手足畏冷。阳明中虚。水气聚而为饮也。以苓桂术甘汤劫饮。牡蛎泽泻散止遗逐水。照前方去花粉加生于术三钱。

　　又手足畏冷。不喜饮水。右胁汨汨有声。下坠少腹。脉虽数而右大左弦。信是阳明中虚。当用人参熟附生姜。温经补虚之法。但因欲回府调理数日。方中未便加减。且用前方。调治太阳太阴。

　　生于术（三钱）左牡蛎（生四钱）泽泻（炒一钱）云苓（三钱）生益智（四分）桂枝木（四分）炒浓朴（一钱）午后食远服。

　　朝服小温中丸五十粒。开水送。仍用三味煎汤压之。

　　杨（十六）味过辛酸。脾胃气伤结聚。食入则胀满。曾服礞石大黄丸。滞浊既下不愈。病不在乎肠中。

　　前贤治胀治满。必曰分消。攻有形不效。自属气聚为瘕。疏胃宜清。调脾当暖。此宗前贤立法。（脾胃气窒不和）

　　生茅术广皮丁香皮黄柏草豆蔻川黄连浓朴茯苓泽泻水法丸。

　　肿胀证。大约肿本乎水。胀由乎气。肿分阳水阴水。其有因风因湿因气因热。外来者为有余。即为阳水。因于大病后。因脾肺虚弱。不能通调水道。因心火克金。肺不能生肾水。以致小便不利。因肾经阴亏。虚火烁肺金而溺少。误用行气分利之剂。渐至喘急痰盛。小水短赤。酿成肿证。内发者为不足。即为阴水。若胀病之因更多。所胀之位各异。或因湿因郁因寒因热因气因血因痰因积因虫。皆可为胀。或在脏在腑。在脉络在皮肤。在身之上下。表里皆能作胀。更或始因于寒。久郁为热。或始为热中。末传寒中。且也胀不必兼肿。而肿则必兼胀。亦有肿胀同时并至者。其病形变幻不一。其病机之参伍错综。更难叙述。故案中诸症。有湿在下者。用分利。有湿在上中下者。用分消。有湿而着里者。用五苓散通达膀胱。

　　有湿郁热兼者。用半夏泻心法。苦辛通降。有湿热气郁积者。用鸡金散加减。消利并行。有气血郁积。夹湿热之邪。久留而不散者。用小温中丸。清理相火。健运中州。有湿热与水寒之气交横。气喘溺少。通身肿胀者。用禹余粮丸。崇土制水。暖下泄浊。有寒湿在乎气分。则用姜附。有寒湿入于血分。则用桂附。有湿上甚为热。则用麻杏膏苡等味。清肃上焦之气。

　　有湿下着为痹。则用加味活络等剂。宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蒌者。滑润气机之痹结于腹胁也。有藉乎制黄归尾者。搜逐血沫之凝涩于经隧也。有藉乎玉壶控涎神保神芎者。视其或轻或重之痰。饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气。而第在腑之上下。膜之表里者也。若有胃阳虚者。参苓必进。脾阳衰者。术附必投。更有伤及乎肾者。则又需加减八味济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤。疏厥阴之逍遥散。盖由证之牵连而及。是又案中法外之法也已。（姚亦陶）

　　徐评胀满之为病。即使正虚。终属邪实。古人慎用补法。又胀必有湿。湿则有热。内经所以指为热症。今多用温补之药。内虽有通利之品。而臣不胜主。贻误必多。细阅诸案。恐愈者少。而不治者多也。

　　胀满必有有形之物。宜缓缓下之。

　　卷四

　　积聚

　　葛嗔怒强食。肝木犯土。腹痛。突如有形。缓则泯然无迹。气下鸣响。皆木火余威。

　　乃瘕疝之属。攻伐消导。必变腹满。以虚中挟滞。最难速功。近日痛泻。恐延秋痢。（木犯土虚中挟滞）

　　丁香浓朴茯苓炒白芍广皮煨益智仁又下午倦甚。暮夜痛发。阳微。阴浊乃踞。用温通阳明法。

　　人参吴萸半夏姜汁茯苓炒白芍又照前方去白芍加川楝牡蛎。

　　白（十四）疟邪久留。结聚血分成形。仲景有缓攻通络方法可宗。但疟母必在胁下。以少阳厥阴表里为病。今脉弦大。面色黄滞。腹大青筋皆露。颈脉震动。纯是脾胃受伤。积聚内起。气分受病。痞满势成。与疟母邪结血分。又属两途。经年病久。正气已怯。观东垣五积。必疏补两施。

　　盖缓攻为宜。（脾胃伤气分结痞）

　　生于术鸡肫皮川连浓朴新会皮姜渣水法丸。

　　马（三二）病后食物失和。肠中变化。传导失职。气滞酿湿。郁而成热。六腑滞浊为之聚。昔洁古东垣辈。于肠胃宿病。每取丸剂缓攻。当仿之。（气滞湿热腑聚）

　　川连芦荟（箬叶上炙）鸡肫皮（不落水去垢新瓦上炙脆）煨木香小青皮莱菔子南山楂紫浓朴蒸饼为小丸。

　　陈（十八）湿胜脾胃。食物不化。向有聚积。肠腑不通。热气固郁。当进和中。忌口勿劳。不致变病。（湿热食滞）

　　黄芩枳实广皮莱菔子白芍白术苍术鸡肫皮水泛丸吴（三一）右胁有形高突。按之无痛。此属瘕痞。非若气聚凝痰。难以推求。然病久仅阻在脉。须佐针刺宣通。正在伏天宜商。（痰凝脉络）

　　真蛤粉白芥子栝蒌皮黑栀皮半夏郁金橘红姜皮曹着而不移。是为阴邪聚络。诊脉弦缓。难以五积肥气攻治。大旨以辛温入血络治之。（脉络凝痹）

　　当归须延胡官桂橘核韭白王（三七）骑射驰骤。寒暑劳形。皆令阳气受伤。三年来。右胸胁形高微突。初病胀痛无形。久则形坚似梗。是初为气结在经。久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓。犹堪勉强支撑。但气钝血滞。

　　日渐瘀痹。而延瘕。怒劳努力。气血交乱。病必旋发。故寒温消克。理气逐血。总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法。其通络方法。每取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升。走者降血无凝着。气可宣通。与攻积除坚。徒入脏腑者有间。录法备参末议。

　　蜣螂虫虫当归须桃仁川郁金川芎生香附煨木香生牡蛎夏枯草用大酒曲末二两加水稀糊丸无灰酒送三钱。

　　某伏梁病在络。日后当血凝之虑。脉数左大是其征也。（伏梁）

　　浓朴（一钱）青皮（八分）当归（一钱）郁金（一钱）益母草（三钱）茯苓（一钱）泽泻（一钱）

　　某脉数坚。伏梁病在络。宜气血分消。

　　桃仁（三钱炒研）郁金（一钱）茺蔚子（一钱）枳实（七分）浓朴（一钱）茯苓（三钱）

　　通草（五分）

　　自难经分出积者阴气也。五脏所生。聚者阳气也。六腑所成。后巢氏病源。另立瘕之名。

　　以不动者为。动者为瘕。究之。亦即难经积聚之意也。前贤有云。积聚者。就其肓膜结聚之处。以经脉所过部分。属脏者为阴。阴主静。静则坚而不移。属腑者为阳。阳主动。动则移而不定。故是案中又从而悟出云。着而不移。是为阴邪聚络。大旨以辛温入血络治之。

　　盖阴主静。不移即主静之根。所以为阴也。可容不移之阴邪者。自必无阳动之气以旋运之。而必有阴静之血以倚伏之。所以必藉体阴用阳之品。方能入阴出阳。以施其辛散温通之力也。又云。初为气结在经。久则血伤入络。辄仗蠕动之物。松透病根。是又先生化裁之妙。于古人书引伸触类而得。若夫荟肫之去热滞芥蛤之。豁凝痰不过为先生用古处也。案中积症。第见伏梁。不能尽备。然宋时诸贤。于五积九积治法。载在书籍者颇多。大略消补兼施。并以所恶者攻。所喜者诱尔。业医者。自当知之稔也。（姚亦陶）

　　徐评积聚之症各殊。治法亦迥别。案中皆泛泛之方。治积聚之法。未及百分之一。学人宜广求之。

　　卷四

　　痞

　　宋前议辛润下气以治肺痹。谓上焦不行。则下脘不通。古称痞闷都属气分之郁也。两番大便。胸次稍舒。而未为全爽。此岂有形之滞。乃气郁必热。陈腐粘凝胶聚。故脘腹热气下注。隐然微痛。法当用仲景栀子豉汤。解其陈腐郁热。暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰。气阻痰滞。一汤一丸。以有形无形之各异也。（痰热内闭）

　　黑山栀香豉郁金杏仁桃仁栝蒌皮降香另付白金丸（五钱）

　　孙寒热由四末以扰胃。非药从口入以扰胃。邪热。津液。互胶成痰。气不展舒。阻痹脘中。治法不但攻病。前议停药。欲谬药气尽。病自退避三舍耳。

　　人参川连（盐水炒）枳实半夏郁金石菖蒲某脉不清。神烦倦。中痞恶心。乃热邪里结。进泻心法。（热邪里结）

　　炒半夏黄芩黄连干姜枳实杏仁刘热气痞结。非因食滞。胃汁消烁。舌干便难。苦辛开气。酸苦泄热。是治法矣。

　　川连生姜人参枳实橘红乌梅生白芍顾气闭久则气结。不饥不食不大便。（气闭化热）

　　川贝母白蔻仁郁金杏仁金银花绿豆壳又气结必化热。乃无形之病。故徒补无益。

　　鲜省头草川斛甜杏仁川贝母麻仁何（三七）烦劳之人。卫气少固。雾露雨湿。伤其流行清肃。疮痍外涸。脘胁反痹。乃经脉为病。无关腑脏。

　　钩藤生白蒺郁金白蔻仁桑叶橘红又气窒热郁。仍治上可以通痹。

　　杏仁郁金香附栝蒌皮黑山栀苏梗周寒热。呕吐蛔虫自利。是暑湿热外因。因嗔怒动肝。邪气入于厥阴。胸满腹胀消渴。议以开痞方法。（热邪入厥阴）

　　泻心汤去参甘加枳实白芍。

　　伊芳因惊而得。邪遂入肝。故厥后热。神识昏狂。视得面青舌白。微呕渴饮。胸次按之而痛。此属痞结。乃在里之症。宗仲景以泻心汤为法。

　　川连半夏干姜黄芩人参枳实尤面垢油亮。目黄。头胀如束。胸脘痞闷。此暑湿热气内伏。因劳倦。正气泄越而发。既非暴受风寒。发散取汗。徒伤阳气。按脉形濡涩。岂是表症。凡伤寒必究六经。伏气须明三焦。论症参脉。壮年已非有余之质。当以劳倦伤。伏邪例延医。（暑湿伏邪夹食）

　　滑石黄芩浓朴醋炒半夏杏仁蔻仁竹叶又胸痞自利。状如结胸。夫食滞在胃。而胸中清气。悉为湿浊阻遏。与食滞两途。此清解三焦却邪汤药。兼进保和丸消导。

　　淡黄芩川连淡干姜浓朴醋炒半夏郁金白蔻仁滑石送保和丸三钱。

　　谈（氏）胸痞不饥。热不止。舌白而渴。此暑邪未尽。仍清气分。（暑邪阻气）

　　鲜竹茹淡黄芩知母橘红（盐水炒）滑石桔梗枳壳汁郁金汁某（四一）恶寒泄泻悉减。胸脘仍闷。余暑未尽。胃气未苏故耳。

　　大麦仁（四钱）佩兰叶（三钱）新会皮（一钱）半夏曲（炒一钱半）金斛（一钱半）茯苓（三钱）

　　刘湿热。非苦辛寒不解。体丰。阳气不足。论体攻病为是。胸中痞闷不食。议治在胃。（湿热伤胃）

　　川连炒半夏人参枳实姜汁茯苓橘红邱脉濡而缓。不饥不食。时令之湿。与水谷相并。气阻不行。欲作痞结。但体质阳微。开泄宜轻。（湿阻气分）

　　炒半夏茯苓杏仁郁金橘红白蔻仁某（三六）舌白脘痛。呕恶腹鸣。此湿阻气分。胃痹成痛。是不通之象。

　　炒半夏（三钱）高良姜（一钱）广藿香（一钱）橘红（一钱）乌药（一钱）香附（一钱半）

　　沈（二四）精气内损。是皆脏病。萸地甘酸。未为背谬。缘清阳先伤于上。柔阴之药。反碍阳气之旋运。

　　食减中痞。显然明白。病患食姜稍舒者。得辛以助阳之用也。至于黄麦冬枣仁。更蒙上焦。

　　斯为背谬极。议辛甘理阳可效。（中阳不运）

　　桂枝汤去芍加茯苓。

　　汪脉沉。中脘不爽。肢冷。

　　人参（七分）淡干姜（一钱）炒半夏（一钱半）川熟附（七分）茯苓（三钱）草果仁（八分）

　　朱（妪）目垂气短。脘痞不食。太阴脾阳不运。气滞痰阻。拟用大半夏汤。

　　人参炒半夏茯苓伽楠香汁又脉微有歇。无神倦欲寐。服大半夏汤。脘痛不安。不耐辛通。营液大虚。春节在迩。恐防衰脱。

　　人参炒麦冬北五味某舌白脘闷。中焦阳气不宣。

　　半夏草果浓朴广皮茯苓藿香梗张（五二）胃寒涌涎。中痞。（胃寒）

　　泡淡吴萸干姜茯苓半夏橘红川楝子平酒客脾胃阳微。下午阴气渐漫。脘中微痛。不饥。服苦降重坠辛燥。愈加不适者。清阳再受伤触也。宗仲景圣训。以转旋胸次之阳为法。（胸次清阳不运）苓桂术甘汤。

　　某气阻脘痹。饮下作痛。当开上焦。（肺气不降胸脘痹阻）

　　枇杷叶大杏仁苏子降香汁白蔻仁橘红张脉涩。脘痞不饥。口干有痰。当清理上焦。

　　枇杷叶杏仁山栀香豆豉郁金栝蒌皮加姜汁炒竹茹。

　　陈（三四）食进颇逸。而胸中未觉清旷。宜辛润以理气分。勿以燥药伤阴。

　　枇杷叶大杏仁橘红黑山栀香豉郁金栝蒌皮晨服。五剂后。接服桑麻丸。

　　杨疟母用针。是泄肝胆结邪。瘦人疟热伤阴。梦遗。五心烦热。亦近理有诸。继患脘膈痞闷。不饥食减。大便不爽。乃气滞于上。与前病两歧。焉得用滋阴凝滞之药。思必病后饮食无忌。中焦清浊不和所致。

　　杏仁土栝蒌桔梗半夏黑山栀枳实香附汁俞（女）脘痹身热当开气分。

　　杏仁栝蒌皮枇杷叶广皮枳壳汁桔梗王（四三）劳伤胃痛。明是阳伤。错认箭风。钓药敷贴。更服丸药。心下坚实按之痛。舌白烦渴。二便涩少。喘急不得进食。从痞结论治。（寒热客邪互结）

　　生姜汁生淡干姜泡淡黄芩枳实姜汁炒川连半夏案中六淫外侵。用仲景泻心汤。脾胃内伤。用仲景苓姜桂甘法。即遵古贤治痞之以苦为泄。辛甘为散二法。其于邪伤津液者。用辛苦开泄。而必资酸味以助之。于上焦不舒者。既有枳桔杏蒌开降。而又用栀豉除热化腐。疏畅清阳之气。是又从古人有形至无形论内。