高注金匮要略

　　十二条夫病患饮水多。必暴喘满。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。

　　此暴饮也。与前悬饮支饮之留饮不同。此暴饮之在上者。与前伏饮。并十八条之微饮又不同。凡两段。前二句为一段。言病患胸膈热而饮水多。则水不及渗而停于心下。于是水迫肺气而喘。水浮胸分而满。虽非四饮之已成者。而其为病亦暂与支饮同也。后四句为一段。言不必病患。凡属胃虚而食少。膈热而饮多者。俱能病此。悸及短气。详已见。其意以为虽属暴饮。倘不主猪苓五苓等汤以止渴除饮。则渐成四饮等候矣。

　　十三条脉双弦者寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者。饮也。

　　此及下文共三条。总言四饮之脉。而本条当是言悬饮也。夫弦为阳虚气削之诊。饮以阳气不能呵嘘下渗所致。故饮脉必弦。但两手双弦。阳气当虚于中。又另为中寒之脉。盖因大下后里虚。而其气中馁之故。不可误认为饮脉。唯一手偏弦。则左见为左胁之悬饮。右见为右胁之悬饮也。然以十二篇积脉之例准之。则左右双见。饮在中央。支饮之在胸膈心下者。其脉未尝不双弦也。第以其症辨之耳。盖饮症则有喘渴短气等候。而下后里虚者无此也。十条言留饮之脉曰沉。此条言悬饮之脉曰弦。则饮脉其沉弦兼见者乎。然愚尝试之。大概饮之初病。其脉多弦。饮之久病。其脉多沉。长沙分别言之。岂无意耶。

　　十四条肺饮不弦。但苦喘。短气。

　　肺饮者。支饮之上浮胸膈。而肺已受伤者是。弦为气削之脉。水饮屯胸膈。则其气不得下展。而自聚于饮上。

　　故气削之弦脉不见也。喘与短气。详已见。言饮脉弦。而肺饮独不可以不弦自误。但凭其外症为合。与胃有宿食而脉见滑者同义。

　　十五条支饮亦喘。不能卧。加短气。其脉平也。

　　支饮者。就支饮之在心下而言。盖谓同是支饮。却有高下。高者逼肺。故为肺饮。下者在心下。与肺较远。故以支饮概之。但胃脘聚饮。气机便艰于下引。故亦喘。不能卧者。卧则胃脘横。而注饮迫肺故也。短气一症。为肺饮之候。言饮支心下。其脉还弦。饮略高而见短气一症。则气亦高而聚于肺。气聚。故其脉平而不弦削也。

　　十六条痰病者。当以温药和之。

　　此总言用药之治例。病痰饮者。当合四饮而言。以诸饮俱由痰饮传变。故以痰饮统之耳。夫饮之由来。大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷。成于三焦之腑化虚寒。温药和之。则阳回气化而饮自去矣。盖指后文苓桂术甘、肾气、及大小青龙等剂也。

　　十七条心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。

　　苓桂术甘汤方茯苓（四两）桂枝白术（各三两）甘草（二两）

　　上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。

　　此言诸饮。除溢饮之外。俱以苓桂术甘汤为主方。盖痰饮是其总名。心下及胸支满。为支饮之症。胁下支满。

　　为悬饮之症。目眩者。饮高而水载木气以浮也。以淡渗去饮之茯苓为君。佐辛甘之桂枝以行阳。甘温之白术以培土。然后用甘浮平缓之甘草为使。所以高托诸药。而令其徐徐下渗之意。此苓桂术甘。为诸饮之要剂也。

　　十八条夫短气。有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

　　此承上文苓桂术甘汤。而补言肾中微有伏饮。以致上干肺气者。亦主此汤也。盖肾有微饮。则其气上射于肺。而见短气之候。故短气者即知有微饮也。微饮即伏饮。以其在肾脏。故更当利其腑而从小便去也。苓桂术甘为利水之剂。故主之。肾气丸亦主之者。盖苓桂术甘。温上以御下。而化机下被。故小便利。肾气丸。温下以蒸上。而化机亦下被。故小便亦利也。方论见虚劳。

　　十九条病者脉伏。其人欲自利。利反快。虽利。心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。

　　甘遂半夏汤方甘遂（大者三枚）半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣）芍药（五枚）甘草（如指大一枚）

　　上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升。和药汁。煎取八合。顿服之。

　　病者。病痰饮者也。饮脉多弦。留饮之脉则沉。今其脉忽然不弦不沉而伏于骨。几几有不可见之象。夫伏脉为收束下趋之诊。以胸胁心下之饮症。忽焉收束下趋。岂非欲自利乎。反快。对利而言。利症多因利而不快。

　　如膨闷、疲困及疼痛、沉坠等候。此则脾肺之阳。乘日辰之官旺而偶振。故水饮不安于上而下利。利则水去气展。故反以利为快也。然虽利而方以不坚满为快。其心下续又坚满而仍不快者。以胃脘及肠间之内水一空。而胁下之悬饮。先从中满而由络脉以外渗者。今复因内空而还渗心下。（心下当胃脘之部。）故曰留饮欲去。因其去机而扫荡之。其为功不较易乎。主甘遂半夏汤者。甘遂去水最速。主病之谓君。故以之名汤。又恐性急之品。下趋甚力。而留遗胸膈之饮。故以甘草、蜂蜜、之甘浮者。托之在上而留恋之。然后以辛燥之半夏。从上降抑。以酸敛之芍药。从下直坠。而水饮安有不去者哉。不主苓桂术甘。而主此犀利者。恐和平之药。少延时日。而脾肺之阳仍伏。则饮将欲去而终留。其机岂不以因循坐失耶。甘遂性急。甘草性缓。相反者、言其缓急之性也。俗解谓二药自相攻击。谬甚。

　　二十条脉浮而细滑。伤饮。

　　此言十二条暴饮之脉也。盖饮水多而其水停心下者。皆谓之伤饮。水停故脉滑。阳微不能运水。故脉细。暴停之水。阳气未负。故脉浮也。则脉浮而细滑者。非伤饮而何。

　　二十一条脉弦数。有寒饮。冬夏难治。

　　先因阳虚而停饮。故其脉弦。后则积饮化虚热而复伤其阴。故其脉弦而且数也。冬夏难治者。盖治饮之例。

　　惟宣发渗泄二义。冬则虚阳内伏。既非大小青龙宣发之所宜。且又有碍于弦脉之阳气虚也。夏则虚阳外应。既非苓桂术甘温燥之所宜。且亦有碍于数脉之阴液短也。谓之难治宜矣。此合溢饮、支饮而言脉症与天时不顺。其生死相半也。

　　二十二条脉沉而弦者。悬饮内痛。病悬饮者。十枣汤主之。

　　十枣汤方大戟芫花（熬）甘遂（各等分）

　　上三味。捣筛。以水一升五合。先煮肥大枣十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。平旦温服之。不下者。明日更加半钱。得快利后。糜粥自养。

　　此言悬饮之脉症治例也。脉弦为饮。又为痛。脉沉为留饮。故知为悬饮而胁下并缺盆内痛也。重言病悬饮者。又推开内痛而广言之耳。盖谓凡属胁下有悬饮。无论内痛与否。俱以十枣汤为主治也。方论见伤寒注。

　　二十三条病溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。

　　大青龙汤方麻黄（六两去节）桂枝（二两去皮）杏仁（四十个去皮尖）甘草（二两炙）生姜（三两）

　　大枣（十二枚）石膏（如鸡子大碎）

　　上七味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗多者温粉粉之。

　　小青龙汤方麻黄（三两去节）甘草（三两炙）桂枝（三两去皮）芍药（三两）五味子（半升）

　　干姜（三两）半夏（半升）细辛（三两）

　　上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。

　　此言溢饮之治例也。饮溢于经络四肢。非从汗解不可。故主大青龙以宣发之。小青龙汤于宣发外。尤能渗泄。故亦主之。方论见伤寒。

　　二十四条膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉沉紧。得之数十日。医吐下之。不愈。木防己汤主之。虚者。即愈。实者。三日复发。复与不愈者。宜木防己汤去石膏。加茯苓芒硝汤主之。

　　木防己汤方木防己（三两）石膏（鸡子大十二枚）桂枝（二两）人参（四两）

　　上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。

　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方木防己桂枝（各三两）人参茯苓（各四两）芒硝（三合）

　　上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝。再微煎。分温再服。微利则愈。

　　此言支饮久留之脉症治例也。夫饮症自肠间下积。逐渐上满。由胃而心下膈间。支撑鼓塞者。俱谓之支饮故合膈间、心下而历言之也。沉。为留饮之脉。紧。即弦脉之急者。盖自其两旁之细削而言曰弦。自其两头之绷急而言曰紧。与寒邪之紧不同。辨详腹满寒疝。虚实。就胃中之虚实而言。非指正气也。犹云饮外无干结者为虚。饮外有干结者为实之义。长沙盖谓膈间支饮。抬气上浮而喘满。心下支饮。聚水中实而痞坚。面则因水色外浮而黑。脉则从水性下坠而沉。且水饮鼓塞。则经脉绷急。而沉中带紧。得之数十日。则饮久而所谓留饮者是矣。医见喘满痞坚。故吐下之。不知饮之为病。吐则膈气愈虚。而水逆更甚。且由小肠而水归膀胱者为正道。下则直奔大肠而中气愈虚。水愈积矣。故不愈也。木防己。蔓生而中通。性寒而味辛苦。且其形色。又外白内黄者。夫蔓生中通。则走脉络之内道。性寒则沉降。味辛则散。苦则泄。外白内黄。又上泄肺。而下泄脾胃者可见矣。以之为主病之君。则支饮之在膈间心下。以及肠胃脉络。岂有不尽下者哉。但饮久必化标热。故以石膏之辛凉下行者佐之。然后以人参提气。桂枝行阳。趁水饮之下落。而胸中之阳气。得参桂助之。而下展有力。倘胃中但有水饮。而无干结之积聚。是谓胃邪未实。故水饮一去。别无余累而愈矣。然又有水饮虽满。而曾经先结之宿垢自在者。是谓胃实。实者水去而结粪未下。则肠胃之气。滞而难行。三日之水饮再聚。故复发。复与原汤而并不暂愈者。以水落水起。而干结者较胀。以为水饮之根据辅故也。仍主此汤者。始终以去饮为本治也。特去石膏者。饮新复而无化热之标病也。加芒硝者。所以软坚化硬而并去其宿垢也。更加茯苓者。恐芒硝下润之外。其味咸寒聚饮。故以淡渗之品。补救其偏弊也。长沙诊法之玄微。制方之妙义。直有鬼神所莫测者乎。客有难余者曰。本文言医吐下之不愈。彼吐之不愈。宜矣。子言下之不愈。

　　以饮归膀胱为正道。下则直趋大肠而中气愈虚。水愈积之故。是医下之而不愈者。长沙以渗法愈之则得矣。及按防己汤。并无渗水之药。独非从大肠而下者乎。何以虚者即愈也。即如去石膏加茯苓、芒硝一汤。其汤后曰微利则愈。是亦从大肠而利下者。何以实者又愈也。夫以医下之而不愈者。长沙两下之而皆愈。此不解者。一也。且本衣冠文物明曰医已下之矣。长沙又下之矣。安得尚有胃实者。而俟加芒硝以软坚化硬乎。此不解者。二也。答曰。我固知子之所疑者。其以余注为未是也。夫水归膀胱为正道一语。是言去饮之常例。故治饮者。以利小水为正法。至若水势大张。汪洋澎湃。与其从小便吹嘘渗泄之。而耽延时日。其势复不能减。

　　毋宁从大便扫除涤荡之之为直捷痛快乎。且小肠以上之水可渗。小肠以下之水。则水低而失膀胱之部。

　　非下不可。故立甘遂、半夏、十枣、葶苈以及防己等汤。俱不得已之变方变治焉而已。我故曰。水归膀胱为正道者。此也。至于下药多寒。寒则中气愈虚。而水愈积。故不愈。不观防己二汤之重用人参桂枝乎。又何疑于仲景下之。则中气不伤而皆愈也。若夫攻下之理。显而易见。苦寒趋下。咸寒破结。医虽以苦寒下之。而遗咸寒之性。故结者未下耳。此长沙独用芒硝之精意也。语未及终。客唯唯而退。

　　二十五条心下有支饮。其人苦眩冒。泽泻汤主之。

　　泽泻汤方泽泻（五两）白术（二两）

　　上二味。以水二升。煮取一升。分温再服。

　　此言支饮在心下之病症治例也。眩者。晕眩。冒者。蒸冒。皆虚气上冲外鼓之候。心下支饮离膈不远。而水饮渐迫。以致气高气郁。故苦眩冒也。泽泻利水。而决之于沟渠。白术培土。而防之于堤岸。则水饮下注。而浮鼓之气自平矣。故主之。

　　二十六条支饮胸满者。浓朴大黄汤主之。

　　浓朴大黄汤方浓朴（一尺）大黄（六两）枳实（四枚）

　　上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。

　　此条支饮。另有来路。与诸条之所谓支饮之由于痰饮者不同。故其治法。亦与温药和之之例自别也。盖心肺间之膈气虚者。不能鼓努传送而便难。便难既久。则肠胃液短而干结。渐致胃实矣。液短。则借资于外水而饮积心下。胃实。则不能通过结硬而下渗小肠。与寒饮之上支心下者同。故亦谓之支饮也。然支饮虽同。

　　而其所以致饮者。因胃实胸满之故。则攻胃实之大黄。开胸满之枳朴。其可缓乎。此开壅水之地以治水之道也。

　　二十七条支饮不得息。葶苈大枣泻肺汤主之。

　　支饮不得息。见首条倚息下。主本汤者。泻其水饮上射之气也。方论见肺痈。

　　二十八条呕家本渴。渴者为欲解。今反不渴。心下有支饮故也。小半夏汤主之。

　　小半夏汤方半夏（一升）生姜（半斤）

　　上二味。以水七升。煮取一升半。分温再服。

　　胸寒致呕。然呕能提气。呕则阳起而善渴者常也。故渴为呕家欲解之候。今虽呕而反不渴。是呕为寒饮上逆。而不渴为内饮拒水之故。岂非心下之胃脘。有支饮乎。半夏辛燥而降逆。生姜温膈以祛寒。俾胸阳一展。