读医随笔

　　卷四　证治类

　　中风实在上焦虚在下焦

　　中风者，内燥化风，而复感于邪之所作也。内燥之故，亦致不同，有湿热久菀化为燥痰，壅满胃络，一旦或因劳倦，或因忧郁，或因天时不正，忽然晕倒，昏迷无知，四肢抽掣，呼吸有痰者，此热痰拥入心包，而气闭不通之证也。其证神昏而不醒，肢而不缓，或更兼拘急不便也。病在中焦以上，为肝脾之邪实，治宜开之、降之，涤痰、化血，佐以养阴。有阴虚内涸，无从奉心，心气大溃，筋脉缓弛，一旦不因劳倦，不因忧郁，不因天时不正，卒然仆倒，口目僻，流涎不止，两腮晕红，手足微掣，缓纵不收，偏痿不用，呼吸有声无痰，神识忽明忽昧无定者，此下焦阴津耗竭，无以维气，气散筋枯之所致也。病在下焦肝肾，阴空阳散，大开不合，治宜滋之、敛之，养心、平肝，佐以行气。盖此之所谓中风，即《内经》所谓发为痿厥，是痿、厥合并之病也。观于《内经》论厥，有寒有热，而论痿独曰生于大热也。玩于斯义，亦可知阴阳、虚实、微甚之别矣。夫中风未有不由于阴虚者，但有阴虚而阳气内陷，有阴虚而阳气外散，有专真气内空，有兼痰涎内实。故前证偏于厥多，厥多者，阳气怯而陷，故内攻有力。何者?痰血有以滞之也，其后恒积为内热。后证偏于痿多，痿多者，阳气悍而散，故瘫缓无力，何者?津血不足以维之也，其后或转为内寒。有病而即死者，有病而迁延岁月者，入脏与入络之辨也，又虚脱与实闭之分也。至于其脉，大率左沉弦而右洪缓。何者?阳气内陷而结，阴津内竭而枯也。有两手沉细弦劲者，纯于阳虚也；有沉而洪散，重按指下一片模糊者，纯于阴虚也。又有浮弦细劲者，浮薄而散者，有汗即死，无汗可治。有三部继续不匀，漉漉如珠者，有两关孤硬，而尺浮空者，此皆元气已脱也。有三部洪弦滑实，粗硬如索，冲指而起者，是阴竭而痰涎内实也，身静即死，四肢躁扰，有力如狂，宜大承气加人参、地黄急下之。有浮候弦细，中沉缓滑兼洪，重按始空者，此阳微虚，而内有湿热之痰，中风极善之脉也。又有下焦阳气虚寒，中焦肝胃燥热，寒格其热，上冲于心，其脉浮空，或洪大，而按之弦细呆长也。

　　夫中风，大病也。前人议论歧出，莫衷一是，故于此三致意焉。东垣言虚，其时有内实者何也?河间言火，其时有无火者何也?丹溪言痰，其时有无痰者何也?惟探其本于津枯血滞，明其机于阳气内陷与阳气外散，辨其证于痰之有无、外感之轻重，究其变于化寒、化热，而大义赅于此矣。

　　卷四　证治类

　　厥逆奔豚香港脚攻心

　　《内经》曰：厥逆者，寒湿之起也。《千金方》及董及之谓此即香港脚。似矣。香港脚有风湿、寒湿之不同。风湿，多挟热也。又有奔豚，亦下焦寒湿证。皆邪气自下部鼓肝、肾之虚阳上冲于心，使真气离根而上浮，最为危急之候。其故由于风、寒、湿邪，自足心涌泉穴窜入，或自腰脐窜入。其缓者，菀为湿热，化内风而上冲；其急者，是风胜也，不待化热，而即上冲。久延不愈，遂结为肾积之奔豚，所谓猪癫风也，是膀胱气逆也。又有一种本无外邪，肝肾内冷，阴风鼓动水邪，上掩心肝生阳，迫闷卒厥，神昏不醒，舌强不语，口眼僻，四肢螈拘急者，亦奔豚之类，急证也。宜温宣重镇，如黑锡丹之类主之。其轻者，拟方如下：熟附片、龙骨各四钱，乌药、九节菖蒲各三钱，桂枝、牛膝各二钱，木瓜、吴萸各一钱，细辛、沉香各六分。此方宣通心肺清阳，温化肝肾伏阴，即《金匮要略》首条所叙之证治也。《金匮》曰：见肝之病，知肝传脾，即当实脾；脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。此谓肝之阴气，挟肾之水邪，上胜脾阳，治当健脾之阳，制肾之水，水退火升，则肺金清肃之令不行，而肝木生发之令得矣。此专指肝肾虚冷言，故曰肝虚用此法也。后人不识其义，疑误疑衍，亦昧矣。故中风有一种纯寒无阳之证，其根发于里，即寒湿香港脚、奔豚之类，于东垣、河间、丹溪所称痰火之中风，渺不相涉。历来论中风者，泥于三家，不暇及此矣。喻嘉言《医门法津》中寒篇末，发明许叔微椒附汤方证，其义与此相发，当详玩之。

　　卷四　证治类

　　虚损奇证

　　天下有奇证，即在常病之中，令人不可捉摸者。族弟成室太早，先吐血，继咳嗽，二年，始得诊之；脉数而涩，以温补脾肾，兼理肺气治之，即愈。半年回家，又接考试，病复发，又半年，始得诊之；身热，时时汗出，咳嗽气急，自言少腹有气上涌，当其涌时，鼻出不及，从口冲出，其势汹涌，不可吸止，日夜数发，逼迫难堪，诊脉浮弦而数，此有风湿在表也，先以芳香宣理脾肺，佐以固肾，一剂，得冷汗续续半日，诸证顿瘳；继以温固肝肾之剂调理之，气病仍复时发，发时或兼咳，或不兼咳，脉象必数疾，而不洪大，及愈，即平调如常人。但身体日渐疲软，中间疑其风邪从脐入，疑其寒从足心入，用药温补下元，更佐以外治，莫不暂效，而旋发，再用即无功。所更奇者，教令静坐，吸气稍长，用意深纳，旋即身大寒热如疟状，初尚以为药力能振动阳气而化疟也；及次日，不寒热矣，身体轻爽倍常，方大喜。间不半月，又冲发如故，再教纳气，又发寒热如前，殊莫解吸气深纳之何以遂致寒热也?小便赤涩，大便艰秘，口味初强渐弱，自秋及冬，经余手治，皆用温润镇固之法。间或别延他医，指为阴虚，稍用凉润，即水泻而气陷不续；又疑有虫，药中佐入百部、雷丸；又思寒邪深伏下焦，宜用温下，以大黄、牵牛入温补剂中，得下，亦于病无增损也。其后渐觉喉痛如破，又如肿塞，不能下食。视之，略无红肿之事，但小舌坠下，脉象亦渐细涩少神，知其肾气不能上朝，督脉萧索，无能为矣。腊月回家，迁延三月，身痿不能起于床矣，终莫得救挽之术也。冲气虽损病常证，亦未有似此汹涌莫遏者。详述之，以俟高明者之指示焉。

　　卷四　证治类

　　敛散升降四治说略

　　凡风、寒、湿、热，散漫于周身之腠理者，无聚歼之术也，则因其散而发之；痰、血、水、食，结积于胃与二肠、膀胱之内者，已属有形，势难消散，则因其聚而泄之、渗之；邪在上脘，愠愠欲吐，是欲升不遂也，则因而吐之；邪在大肠，里急后重，是欲下不畅也，则因而利之。此顺乎病之势而利导之之治也。温热无形，散处于肠胃膜络之中，既不外越，又不内结，则以酸敛入泄剂，撮其邪而竭之；瘀血有形，结聚于肠胃膜络之中，其质凝滞，不能撮而去也，则以辛温入攻血剂，温其血而化之。肾气不纳，根本浮动，喘、呕、晕眩，酸咸重镇，高者抑之，中气虚陷，泄利无度，呼吸不及，固涩升补，下者举之。此矫乎病之势而挽回之之治也。凡病误降者，欲救之，不可急升也；误升者，欲救之，不可急降也；误寒者，欲救之，不可急以大热也；误热者，欲救之，不可急以大寒也。寒、热犹或可急也，升、降断不可急也。尝见先以承气误下，中气下陷，急以参、升之，虚气上越，喘逼不能食而死矣。此当健中涩下，不可升提其上也。

　　卷四　证治类

　　新病兼补久病专攻

　　凡病皆宜攻也，而有时兼补者，以其内虚也。内虚之义有二：一为内之正气自虚也；一为邪气在表，其表为实，邪未入里，其内尚虚也。新病邪浅，加补气血药于攻病剂中，故病去而无余患；若久病正气受伤，邪已内陷，一加补药，便与邪值，而攻药不能尽其所长矣。故华元化、张仲景、孙真人书中，治久病诸方，反重用攻击，不佐以补者，为邪气在里故也。

　　此法率以丸而不以汤者，急药缓服也。待至攻去其邪，里邪势杀，而后以补药尽其余焰，故效捷而亦无余患也。后人识力不及，每谓风寒初起，正气未亏，无庸兼补，更有谓邪气在表，兼补即引邪入里者，往往攻药不得补药之力，邪气纠缠不尽，或攻伤正气，邪转内陷者，其弊由于不识古人急补之义也。及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救者，其弊由于不识古人急攻之义也。大凡攻补兼施者，须详虚处有邪无邪，为第一要义；虚处有邪，则补虚之药，不免固邪矣。此施治之最棘手者。古人补母泻子之法，殆起于此。如肺气既虚，而又有风热或痰饮之实邪，此宜补脾而攻肺，不得补肺与攻肺并用也。

　　卷四　证治类

　　欲不可遏法宜疏肝健脾

　　肾主志，肝主怒，脾主思。凡肝热郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒气激其志气，使志不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下，泄之不止，肾精为肝风煽尽，而气脱矣。治法：酸凉、辛凉清肝之燥，疏肝之郁而升发之，使不下陷；若不应者，是脾虚不能升载肝气也，加健脾以托之。若以苦寒清心，心肝木火之邪一齐下溜，搏于肾阴，愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼开、兼滋、兼敛，而不可清降也。此证男妇皆有，若湿热盛者，可加苦寒、咸寒以坚之。

　　卷五　方药类

　　石膏性用

　　石膏性寒，理直体重而气清，最清肺胃气分之热。而自仲景青龙、越婢方中用之，后世释本草者，遂谓力能发表。其说谓石膏理直，故能疏表，穿凿极矣。窃尝深体此物必能利湿，仲景方意，盖取其清热利小便也。后读《洄溪医案》又谓石膏能降胃中逆气，吴鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎!但生用则清热之力胜，熟用则利湿之力胜。洁古增损柴胡汤，用石膏治产后中风，是又培土镇风之药矣。陈修园《金匮歌括》中，水气篇杏子汤方下，亦极论石膏质重性寒，只能清肺胃，镇逆气，去内蕴之热，不能发外感之汗，即或温病有时热气亢逆，肺叶焦满，不得运转，以石膏清之、降之，而肺气遂滋润而汗出者，此亦非发散之功，乃清滋之效也。又疗小儿急惊，用生石膏十两，加辰砂五钱，研极细末，每服一岁至三岁一钱，四岁至七岁一钱五分，是石膏确为重镇清痰之品，少加辰砂，借引导以达于心也。

　　又仲景薯蓣丸下云：欲肥者，加炖煌石膏。是又能令人肥壮也。何者?以其合山药、大枣，能清养脾胃故也。

　　卷五　方药类

　　丹皮不凉(并桔梗)

　　张石顽曰：牡丹皮虽凉，不碍发散也。窃尝丹皮辛膻异常，能通行血分，非性凉之药。

　　盖平而近温者，功用在归、芎之间，而其气沉降，不致不僭，故为良品。

　　王孟英曰：丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热有瘀者宜之。又善动呕，胃弱者勿用。此论已略能不于旧说矣。动呕一层，亦实有之，但物性终非上升者。

　　丹皮之苦，不敌其辛；桔梗之辛，不敌其苦。故二药皆以降为用，而敛散不同矣。

　　卷五　方药类

　　论远志石菖蒲秦艽柴胡

　　昔人谓：读书须从对面看。此语最有意味。远志、菖蒲，书谓开心气，世遂凡于心虚之证，皆避之如砒毒矣。殊不知书谓开心气者，以其味微辛而力缓，止能内开心气，不能外通肤表也。不然，如麻黄、细辛、桂枝者，岂不大开心气，而何以书绝不言之?以其力不止于此也。若以此开心气，是病在心，而药力直致之肤表矣，是不可也。惟远志、菖蒲驯静力缓者，足当开心气耳!且心虚之病，又各不同。如阴虚心燥，是心气已不得阴以养之，其开散已不可支，岂可复以此开之?如阳虚心气为痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此开散痰水，心气何由得舒?若亦以枣仁、五味滋之，不益之闭乎?秦艽、柴胡退无汗之骨蒸。此语出于东垣，本不足据。然揆其义，亦不过以其苦能入骨，辛凉微散能清泄郁热耳!世遂谓其能发骨中之汗。夫发骨中之汗者，惟细辛、独活可以任之。

　　麻黄、桂枝力迅气浮，尚且不能沉搜入骨，而谓秦艽、柴胡之苦辛凉降，能透发骨气，致之于表而为汗，其谁欺乎?

　　卷五　方药类

　　敛降并用

　　凡治痢疾，用白芍、槟榔、木香、黄连者，此数药皆味极苦涩，性极沉降者也。因痢疾是湿热邪毒，旁渍肠胃细络夹膜之中，苦涩之味能吸而出之，随渣滓而俱下矣。故里急后重用此等药，攻下秽涎而病愈者，肠胃络膜之浊气泄尽也。若用大黄、芒硝，伤正留邪，每至不救；若用粟壳、乌梅，固脱留邪，多成休息，得其一而遗其一也。钱仲阳治小儿惊痫，轻粉、巴豆牵牛并用，一敛一泄，即摄取痰涎而驱下之也。古方此类甚多。

　　卷五　方药类

　　敛散并用

　　凡欲发汗，须养汗源，非但虑其伤阴，亦以津液不充，则邪无所载，仍不得出也。故桂枝汤中用芍药，或更加黄芩；麻黄汤中用杏仁，或更加石膏：匪但意清内热，以为胃汁充盈，邪乃有所附而聚，聚乃可驱之使尽耳!故《伤寒论》有发热自汗而病不愈，以桂枝汤先其时发汗则愈者，充其荣，则卫不能藏奸也。张石顽曰：凡患温热，烦渴不解，往往得水，或服黄芩、石膏等寒药，浃然汗出而解者，肠胃燥热，力不胜邪，寒清助胃生津故也。凡辛散之剂，佐用甘酸，皆此义也。小青龙之五味子，大青龙之石膏，桂枝汤之白芍，最可玩味。