证治准绳伤寒

　　大陷胸汤方大黄（六两去皮）芒硝（一升）甘遂（一钱为末）上三味以水六升先煮大黄取二升去滓纳芒硝煮一二沸纳甘遂末温服一升得快利止后服结胸由邪在胸中处身之高分宜若何吐然所谓结者诸阳受气于胸中邪气与阳气相结不能分辨气不通壅于心下为硬为痛是邪正固结于胸中非虚烦膈实之所同是须攻下可也低者举之高者陷之以平为正结胸为高邪陷下以平之故曰陷胸汤也陷胸破结非苦寒直达者不能是以甘遂为君内经曰咸味涌泄为阴又曰咸以软之气坚者以咸软热胜者以寒消是以芒硝咸寒为臣荡涤邪寇除去不平将军之功也陷胸涤热是以大黄苦寒为使利药之中此驶剂也伤寒错恶结胸为甚非此不能通利剂大而数少须其迅速分解邪结也丹此证经曰胃中空虚曰短气躁烦曰脉浮此汤不可轻用小结胸病正在心下按之则痛脉浮滑者小陷胸汤主之（上文云硬满而痛不可近者是不待按而亦痛也此云按之则痛是手按之然后作痛尔上文云至少腹是通一腹而言之此云在正心下则少腹不硬痛可知矣热微于前故云小结胸也）

　　小陷胸汤方半夏（汤洗半升）黄连（一两）栝蒌实（大者一枚）上三味以水六升先煮栝蒌取三升去滓纳诸药煮取二升去滓分温三服（一服未效再微服解下黄涎便安也苦以泄之辛以散之黄连栝蒌实之苦寒以泄热半夏之辛以散结）

　　病在阳应以汗解之反以冷水之若灌之其热被却不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渴者服文蛤散若不瘥者与五苓散寒实结胸无热证者与三物小陷胸汤白散亦可服白散方桔梗贝母（各三分）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）上三味为末纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服强者半钱羸者减之病在膈上必吐在膈下必利不利进热粥一杯利过不止进冷粥一杯假令汗出已腹中痛与芍药一两如上法上热实结胸及寒实结胸活人不拘寒热但用陷胸汤不瘥者用枳实理中丸应手而愈结胸项亦强如柔痉状下之则和宜大陷胸丸大陷胸丸方大黄（半斤）葶苈（熬）芒硝杏仁（去皮尖熬黑各半升）上四味捣筛二味纳杏仁芒硝合研如脂和散取如弹丸一枚别捣甘遂末一钱匕白蜜二合水二升煮取一升温顿服之一宿乃下如不下更服取下为效禁如药法海藏云大陷胸汤太阳入本药也大陷胸丸阳明药也小陷胸汤少阳药也大陷胸治热实大陷胸丸兼喘小陷胸治痞（大黄芒硝之苦咸所以下热葶苈杏仁之苦甘所以泄满甘遂取其直达白蜜取其润利皆以下泄满实物也）

　　心下满痛如结胸状若头下强痛眩冒者刺大椎肝俞若汗下后头项强痛发热小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤（方论并见项强）

　　太阳病二三日不能卧但欲起心下必结脉微弱者此本有寒也反下之若利止必作结胸未止者四日复下之此作协热利也太阳病下之脉浮者必结胸也太阳少阳并病而反下之成结胸心下硬下利不止水浆不下其人心烦结胸证悉具烦躁者亦死结胸脉浮大不可下下之则死（张用药如兵用知可而进知难而退此理势之必然也夫寸淫关沉乃结胸可下之脉今脉浮大心中虽结其表邪尚多未全结也若辄下之重虚其里外邪复聚而必死矣仲景所以言此为箴戒使无踵其弊也其脉既不可攻当以候其变而待其实假如小结胸证其脉浮滑按之则痛故知邪非深结亦不敢下无过解除心下之热耳小陷胸汤主之或又曰结胸倘有外证大陷胸远可用否予曰结胸无外证或有微热或有小潮热仲景已明言之其余别无表证其邪亦未结实不可以结胸论也经曰伤寒六七日若有外证发热恶寒支节烦痛微呕心下支结外证未去者柴胡加桂枝汤主之又伤寒六七日已发汗而复下胸胁微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此未为解也柴胡桂枝干姜汤主之以上之证虽云心下支结及言胸胁满微结二条俱有外证所以柴胡加桂及加桂姜以和解之如无外证止有胸腹结实而痛者方为结胸病也）

　　附活若误下之初未成结胸者急频与理中汤自然得解更不作结胸盖理中汤治中焦故也此古人亦说不到后人因消息得之若大转损有厥证者兼与四逆汤便安胃中虽和伤寒未退者宜候日数足可下却以承气再下之盖前来下之未是故也西晋崔功行云伤寒结胸欲绝心膈高起手不得近用大陷胸汤皆不瘥者此是下后虚逆气已不理而毒复上攻气毒相搏结于胸者当用枳实理中丸先理其气次疗诸疾古今用之如神枳实理中丸方枳实（十六斤麸炒）茯苓人参白术干姜（炮）甘草（炙以上各二两）上为末炼蜜丸如鸡子黄大每服一丸热汤化下连进二三服胸中豁然渴者加栝蒌根一两自汗者加牡蛎二两过下利亦加海增损理中丸王朝奉云大小陷胸汤丸不愈者宜与之人参白术栝蒌牡蛎（）甘草（炙各二两）干姜（炒白半两）枳实（麸炒二十四枚）黄芩（去枯一两）上为末炼蜜为丸如弹子大汤一盏煎服一丸不解复与之不过五六丸胸中豁然矣药之神速未尝见也渴者加栝蒌根自汗加牡蛎活水结在胸胁间亦名结胸其证头微汗出但结胸无热者小半夏加茯苓汤小柴胡去枣加牡蛎孙俞伯道忽患微热心下满头有汗不能解众医以为温病用表药有谓食在膈者治之皆不愈召孙至乃用半夏茯苓汤遂瘥众问其故曰头有汗心下满非湿证乃水结胸胁也水既去其病乃愈且如湿气心下满自当遍身汗若有食心满头岂得汗若言是表身又不疼不恶寒表证何在故凡水结胸胁头必有汗耳小半夏加茯苓汤（方见呕门）

　　穿结散大实大满心胸高起气塞不通者为结也蟾酥麝香轻粉巴豆（另研少许）上再研过至细以乳汁为丸如黍米大每服二丸用姜汤下不时服本妇人伤寒血结胸膈揉而痛不可抚海蛤散海蛤滑石甘草（炙各二两）芒硝（半两）上末每服二钱鸡子清调下小肠通利则胸膈血散膻中血聚则小肠壅小肠壅膻中血不流行宜此方若小便血散数行更宜桂枝红花汤发其汗则愈活人书云此方疑非仲景然其言有理姑存之戴热实结胸如仲景法治之又有寒实结胸虽痛而无烦躁等证此因下后虚逆寒气独结宜理中汤加枳实半钱茯苓一钱或枳实理中汤又有水结胸无大热证头微汗出宜小半夏茯苓汤又有血结胸手不可近其人嗽水不欲咽喜忘如狂大便黑色小便自利宜犀角地黄汤陶结胸之证尝见俗医不问曾下与未下但见心胸满闷便与桔梗汤便呼为结胸盖本朱奉议之说也有频频与之反成真结胸者殊不知结胸乃下早而成未经下者非结胸也乃表邪传至胸中未入于腑证虽满闷尚为在表正属少阳部分为半表半里之间宜用小柴胡汤加枳壳如未效则以本方对小陷胸汤一服豁然其妙如神若因下早而成者方用陷胸汤丸分浅深从缓而治之不宜太峻上焦乃清道至高之分若过下则伤元气也故陷胸汤丸宜从缓治之尝读仲景伤寒论结胸条云病发于阳而反下之热入因作结胸病发于阴而反下之因作痞满所以成结胸者以下太早故也及成氏注释曰发热恶寒者发于阳也无热恶寒发于阴也再三熟玩不能不致疑于其间盖无热恶寒者寒邪直中阴经之真寒证也非阳经传至阴经之病也若误下之不死则危矣岂可以泻心汤寒热相参之药治之而愈乎岂反轻如结胸者乎详此恐言荣卫阴阳也风属阳阳邪伤卫头痛发热微汗出反恶寒者当服桂枝汤止汗散邪医者不达而下之胃气重伤胸中结硬经又云结胸证脉浮大者不可下下之则死结胸证悉具而烦躁者亦死盖卫出上焦清道所伤不为不重也故用陷胸汤峻利之药以下之寒为阴阴邪伤荣当服麻黄发表误下之而成痞满宜泻心汤以理痞盖荣出中焦黄连能泻心下痞邪下于膈不犯清道则元不伤故轻于结胸耳若阴经自中之寒以泻心汤理之而愈者未之有也又云脉来沉实有力方为结胸急用大陷胸汤加枳桔下之治结胸灸法巴豆（十四个）黄连（七寸去皮）上捣细津唾和成膏填入脐中以艾灸其上腹中有声其病去矣不拘壮数病去为度才灸后便以温汤浸手帕拭之恐生疮也摘伤寒结胸先使人心蔽骨下正痛处左畔揉之以毫针刺左畔支沟穴（正坐侧臂取之二分）次刺左间使名曰双阙次刺左行间（卧取之针入六分此支沟行间穴下针至分数内捻针令病患五吸次外捻针三呼又次内捻针五吸吃长呼一口气出针即左畔一壁结胸立效右畔根据上刺之慢慢呼吸停针用针获时而愈）

　　云伤寒结胸痞气胸中结痞涌泉太溪中冲太陵心中结痞隐白太白少冲神门胃中结痞少商太涧大敦太冲并上下腕泻之通玄结胸身黄涌泉摘血结胸面赤大燥口干消渴胸中疼痛不可忍期门太陵关元（妊娠不得刺关元胎死不出子母俱亡慎之）

　　集伤寒胸膈痛期门太陵活近世治结胸多用金针并用硫黄阳起石若寒实结胸或有瘥者而热实结胸必死也

　　卷五　合病并病汗下吐后等病

　　痞

　　心下满硬而痛者为实为结胸硬满不痛者为虚为痞气不满不硬但烦闷者为支结保命集云脾不能行气于四脏结而不散则为痞大抵诸痞皆热也故攻痞之药皆寒剂其有一加附子者是以辛热佐其寒凉欲令开发痞之之怫郁结滞非攻寒也先发汗或下后阳气虚故恶寒汗出太阳证云发汗后恶寒者虚也此加附子恐大黄黄连损其阳也非补虚也痞硬伤寒呕而发热者柴胡证具而以他药下之若心满而不痛者此为痞宜半夏泻心汤（论见结胸痞同异）

　　半夏泻心汤方（此方药味盖本理中人参黄芩汤方也）

　　半夏（半升洗）黄芩干姜人参甘草（炙以上各三两）黄连（一两）大枣（十二枚擘）上七味以水一升煮取六斗去滓再煮取三升温服一升日三服（若加甘草即甘草泻心汤治痞硬吐利若加生姜即生姜泻心汤治痞硬噫气辛入肺而散气半夏之辛以散结气苦入心而泄热黄芩黄连之苦入心痞热脾欲缓急食甘以缓之人参甘草大枣之甘以缓脾）

　　痞硬下利伤寒汗出解之后胃中不和心下痞硬干噫食臭胁下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之（成胃为津液之主阳气之根大汗出后外亡津液胃中空虚客气上逆心下痞硬金匮要略曰中焦气未和不能消谷故令噫干噫食臭者胃虚而不杀谷也胁下有水气腹中雷鸣土弱不能胜水也与泻心汤以攻痞加生姜以益胃）

　　生姜泻心汤方生姜（四两切）半夏（半升洗）甘草（炙）人参黄芩（各三两）黄连（二两）干姜（一两）大枣（十二枚擘）上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞硬而满干呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非结热但以胃中虚客气上逆故便硬也甘草泻心汤主之（成伤寒中风是伤寒或中风也邪气在表医反下之虚其肠胃而气内陷也下利日数十行谷不化腹中雷鸣者下后里虚胃弱也心下痞硬干呕心烦不得安者胃中空虚客气上逆也与泻心汤以攻痞加甘草以补虚前以汗后胃虚是外伤阳气故加生姜此以下后胃虚是内损阴气故加甘草）

　　甘草泻心汤方甘草（四两）黄芩干姜（各三两）半夏（汤洗半升）黄连大枣（十二枚擘）上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服成气结而不散壅而不通为结胸陷胸汤为直达之剂塞而不通否而不泰为痞泻心汤为分解之剂泻心者谓泻心下之邪也痞与结胸有高下焉邪结在胸中故曰陷胸汤痞者留邪在心下故曰泻心汤内经曰苦先入心以苦泻之泻心者必以苦为主是以黄连为君黄芩为臣以降阳而升阴也内经曰辛走气辛以散之散痞者必以辛为君故以半夏干姜为佐以分阴而行阳也阴阳不交曰痞上下不通曰满欲通上下交阴阳必和其中所谓中者脾胃也脾不足者以甘补之故用人参甘草大枣为使以补脾而和中中气得和上下得通阴阳得分水升火降则痞消热已而大汗解矣痞濡脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞按之自濡但气痞耳（濡与硬反作痞恐当作结胸）心下痞按之濡其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之（结言胸痞言心下结言按之石硬痞言按之濡结言寸脉浮关脉沉痞不言寸而但曰关上浮可以知二病之分矣活人云结胸与痞关脉须皆沉若关脉浮而结者三黄以泻肝）

　　大黄黄连泻心汤大黄（二两）黄连（一两）上二味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓分温再服（内经曰火热受邪心病生焉苦入心寒除热大黄黄连之苦寒以导泻心下之虚热但以麻沸汤渍服者取其气薄而泻虚热）

　　心下痞而复恶寒汗出者附子泻心汤主之（因恶寒汗出故加附子以温经固阳）

　　附子泻心汤方大黄黄连黄芩（各一两）附子（一枚炮去皮脐破别煮取汁）上咀以麻沸汤二升热渍之一时久绞去滓纳附子汁分温再服伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤（活人云大抵结胸与痞皆应下然表未解者不可攻也表证未解心下妨闷者非痞也谓之支结柴胡桂枝汤主之胸胁满微结小柴胡加干姜牡蛎汤主之）本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人渴而口燥烦小便不利者五苓汤主之（成本因下后成痞当与泻心汤除之若服之痞不解其人渴而口燥烦小利便不者为水饮内蓄津液不行非热痞也与五苓散发汗散水则愈一方忍之一日乃愈者不饮水者外水不入所停之水得行而痞亦愈也）

　　痞硬吐利伤寒发热汗出不解心中痞硬呕吐而下利者大柴胡汤主之心下痞硬呕逆下利若表解身凉胁痛十枣汤主之（方论并见胁痛）

　　活人云十枣汤大柴胡汤皆治心下痞十枣尤难用须是表证罢不恶寒身凉其人汗出发作有时头疼心下痞满引胁下疼干呕短气者乃可用十枣汤表未解者慎不可用也下利表里未解太阳病外证未除而数下之遂挟热而利利下不止心下痞硬表里不解者桂枝人参汤主之（成外证未除而数下之为重虚其里邪热而入里虚挟热遂利不止而心下痞若表解而下利心下痞乘虚者可与泻心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞以表里不解故与桂枝人参汤和里解表）