程杏轩医案

　　安波按：秋时伏气之疾，考方书惟《己任编》另出心裁，论之甚晰。迄今以来，叶氏独得其妙，此外无几人矣。

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　　又乃嫂喉痛清药过剂变证

　　恙经两旬，起初喉痛，清凉叠进，喉痛虽好，变出舌强语涩，食少形疲，头昏足麻，虚里跳动，一派虚象。切防肝风变幻。若恐余烬未熄，亦当壮水养阴，断无再用苦寒之理。舌乃心苗，肾脉系舌本，当于心肾两家，求其水火既济之道。早诊言防肝风变幻，午后突然口眼歪斜，心悸肢掣，此肾真下虚，水不涵木，以致内风鼓动，更怕痉厥之险。经云：肝苦急，急食甘以缓之。祖千金复脉方法。连日肝风已平，食少欲呕，人以胃气为本，病久正亏，全仗饮食扶持，胃气不旺，药难奏功。究缘前患喉证，煎吹二药，清凉过度，脾胃受伤，不必虑其有火，且恐变为虚寒。脾开窍于口，脾和则口能知五味。口冷不渴，岂非脾胃虚寒之明验。与温养脾阳，仿理中六君方意。服药两剂，呕止胃安，虚里跳动，舌强口歪，诸证尚未见效，虚风不息，谷少胃虚，固当扶助脾元，建其中气。第土由火生，既虚且寒，更须兼补其母。

　　安波按：拟景岳四味回阳饮合六味异功煎法。

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　　又患伏暑危证拯治原委

　　日前诊视，拟属质亏，受暑热伤胃阴，诸呕吐酸，皆属于热。商仿黄土稻花汤，养胃涤邪。

　　服药呕减热缓，惟舌腻未退，脉急未和，寐仍欠逸，心烦体躁，正虚邪留，辅正兼理余波。

　　治法固虽不谬，所嫌热久呕多，形倦不支，目阖少神，不独伤阴，亦复伤气。不患邪之不除，而患正之不守。未可以呕减小效，恃而不恐。昨夜仍不安寐，今日巳刻，陡然神昏齿噤，状类痉厥，舌苔黄腻，反甚于前。证虽多朝，伏邪未透，本体向亏。况经三候之久，驱辅两难，暑喜伤心，风喜伤肝，入心则昏迷，入肝则螈，其危若此。姑订甘露饮，合干一老人汤，养正涤邪，稳持不变，庶可转危为安。夏暑内伏，秋时晚发，前见热势鸱张，不得不为清凉，复虑正气不胜，兼佐养阴固本，以杜痉厥，脱变其热，朝轻暮重，口渴心烦，舌黄欲黑，足征内热燔灼。若非急为徙薪，必致焦头烂额，幸得热退，方许坦途。质亏伏暑，病经多朝，邪热虽减，正气更虚。自云心中焦烦，口渴嗜冷，固知邪热未清。然形倦如此，清凉又难再进，前案所谓不患邪之不除，而患正之不守，洵非虚谬。原知邪实正虚，未敢直行荡扫，无知邪热蕴炽，舌苔欲焦，神迷欲厥，所商养阴固正，清热涤邪，睹斯证状，邪未净而正欲倾，将何图治耶。复脉生脉合参，再望幸成。昨订亟固真元以拯危殆，夜来狂叫晕汗，黎明神识渐苏，脉大稍敛，面赤略退，舌苔仍黄，口仍作渴，头额手心尚有微热，倦怠依然。

　　惟询问病原，略能应对，较昨昏沉形状稍好，质亏载邪，纠缠四候，正虚固不待言，余烬似乎未熄，苦寒虽不可投，甘寒尚可佐用。证将匝月，危而复苏，虽属伏邪粘着，迅速难驱，亦由正气不充，无力托达。凡治质亏加感之病，起初最难着手，不比壮实之躯，发表攻里，邪去病除之为易也。神明清爽，似属转机，然肌热未退，大便欲圊不解，固非实热为殃，亦缘虚焰不熄，仍议育阴固正，濡液存津，阴血下润，便自通耳。养阴濡润，便仍未圊，热仍未净，病患自言心烦口渴，喜吃生冷，总属热久阴伤，津液被劫，虽仲景有急下存津之法，现下正气动摇，焉能商进?考诸张介宾及高鼓峰前辈，所论伤寒温暑，热甚伤阴，舌黑便闭之候，悉用左归六味甘露等方，以代白虎承气，见效虽迟，稳当过之，谨宗其旨。病候缠绵，变幻不测，刻诊脉，形疲，气坠，都系虚象，外热已轻，舌苔既退，内热料亦无多，大便未圊，腹无苦楚，听其自然。知饥啜粥，胃气渐开。一意固本培元，当此九仞，加意留神为上。

　　安波按：此症极数，紫雪牛黄至宝之候，必须详察精凝。如此症之前，曾患肝风虚患，故决意以热极伤阴四字作主，稍不经意，药到人死，可不慎哉?又按：近时吴鞠通先生增液法，取添水行舟之意，大有深味。余治斯候，甚效。投之应若桴鼓，故参而启后学之悟也。

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　　吴妇血崩

　　经云：阴虚阳搏谓之崩。又云：悲哀动中，则胞络绝。阳气内动，发为心下崩，病机已见大端。至于治法，方书虽有暴崩宜温，久崩宜清之语，要知此温清二字，乃示人大意，未可执论也。夫气为血之帅，暴崩气随血脱，每见晕汗诸证，故宜甘温，以益其气。盖有形之血，不能速生，无形之气，所当急固。初非指温字为温烈之温也。阴为阳之守，久崩血耗阴伤，每见躁热诸证，又当滋养，以培其阴。盖壮水之主，以镇阳光。盏中加油，浮焰自敛，亦非指清字为清凉之清也。病由半产失调，始而经漏，继则崩中，黑归脾汤一方，按心脾肝三经用药，暴崩之顷，洵属合宜，若谓反复之故，除肝脾失其藏统之外，或情怀不释，因怒动血者有之，或冲脉空虚，不司约束者有之，或肾水下亏，不能坐镇心火者有之，或元气大虚，不能收摄其血者有之。断无因服归脾汤而反致崩之理。凡血离宫便成块，未可见血之有块，即认为瘀。果真内有蓄瘀，必然胀痛拒按，何崩决数番，腹无所苦耶?血色紫黑，固多属热，然须辨其热之虚实。经言阳搏其阴必虚，心崩由乎悲哀太甚，其旨可见。再按肾开窍于二阴，冲为血海，脉起气街，据言小解后血随溢出，此肾真下亏。冲脉不固，益彰彰矣。

　　安波按：洄溪云，崩漏宜大剂补阴，轻药不能以取效。余拟砂仁炒枯，熟地、蒲黄炒枯、阿胶、桑螵蛸、海螵蛸、醋牡蛎、棕炭，以鸡黄炒茜草，以黄芩水炒血余，以童便炒枯尽烟，人参、谷芽等分修丸。余自名为补炼丸。曾治吴观察夫人患崩三月，诸味饵遍不效余以此丸大剂作汤饮，十裹而痊。

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　　许妇内伤经闭辨明非孕

　　病由不得隐曲，以致脏真内伤，经期阻闭，女科不察病原，佥用清热安胎，愈医愈剧。

　　考金匮虽有虫丸治虚痨血痹之法，顾此羸躯，恐难胜任。即水土金俱病，古人亦无笼统治理。

　　议以早用四阴煎，育阴保金，晚仿周慎斋前辈，淡养胃气，甘益脾阴。盖土为物母，脾乃至阴，其他退热止嗽之药，皆置不用。叶氏云：勿见热而投凉，勿因咳而理肺，诚哉是言也。

　　形瘦阴亏，脉虚近数，证见咳嗽侧，卧汗多食少，经停九月，失红三次。据述曩因腹中微动，疑是妊娠。经云：妇入手少阴脉动甚者，孕子也。又云：身有病而无邪脉也。今脉证如此，谅非孕征。果真有孕，不过气血之虚，胎不长养，虽费调理，尚在可为，无孕则血海干枯，势走怯途，殊难着手。且妇人重身，即有病端，但去其病而胎自安。漫究妊娠之是否，惟论疗治之何知。君以育阴保金，佐以调养胃气，夏至一阴能复，差可保守。

　　安波按：女子以血为主，首重在乎冲任。治冲任之法，首重养血，胃为冲脉本，故阳明气旺，则月事行。先生以育阴调胃，良由斯乎。

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　　汪孚占翁乃孙暑风惊证反复治法

　　一热即搐，幼科呼为急惊。经云：东方青色，入通于肝。其病发惊骇，昨日惊作，至今热发不退，神识昏迷，哭不出声，唇干鼻燥，舌苔中黄尖绛。虽属时感燥邪，然必挟有伏暑，两邪相合，致病势暴如此，叫喊作努，头仰肢搐，肝风动摇，亟亟清解。守过一候，邪净热退，庶可安稳。夏暑伏邪，秋时感发，病起三日，热甚作惊，新旧两邪，内犯心肝二脏，入心则昏迷，入肝则抽掣。观其撮唇弄舌，尖绛苔黄，伏邪化热显著。夫邪在皮毛，疏散可解，伏热内蕴，非清不除。病来势暴，未可因循，亟当清解伏邪，舍此别无法想。两服清解，热退七八，惊势虽定，神犹未清，舌仍干黄，唇红目赤，伏邪未尽故也。口中生疮，火寻窍出，心热外解之征。清药仍不可少。虑其热盛伤阴，参以养阴亦可。九朝惊定复作，余烬复燃，肝风熄而复动，幸病不由吐泻而来，证属急惊，犹可无妨，热蕴在里，外反不热，肢反厥冷，所谓热深厥亦深也。若谓热盛伤阴，理则有之。若直指为虚寒，思投温补，断乎不可。

　　仍当涤邪清热，平肝熄风。病逾两旬，惊犹未定，神迷齿，肢掣头摇。证由夏伏暑邪。兼感秋燥之气，两邪相并，一热即惊。邪传手足，厥阴深伏于里，所谓脏者藏也。邪难入亦复难出，故治法宜守。更有国中末三法，病初邪热炽甚，治宜清解，急驱其邪，不使陷伏。中治则和阳熄风，末治惟有养阴存津，缓肝之急而已。若云初起热甚，惊作之时，当服桂枝汤，岂不抱薪救火，而犯桂枝下咽，阳盛则毙之戒乎。是病纠缠至今，尚有生机可图者。幸能纳谷。胃气未散。倘一投桂附温补。阳遇阳则为焦枯。胃气消亡殆尽矣。病势溃裂若此，恐难扭转机关。伏暑至秋而发，邪陷手足厥阴，证经五十余日，肝风虽定，神躁未安。舌绛唇红，鼻疮便结，虽属病久阴亏，而心肝伏邪，总未涤净。今岁少阴君火司天，阳明燥金在泉，故多热燥之证。治病须明运气也。缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。服药数日，躁定寐安，时或仍有强直之状。经云：诸暴强直，皆属于风。许宣治前辈，书称暑风惊后，强直者，属阴虚，治当养阴舒筋，僭仿其旨。

　　安波按：案内直犯心肝之句，似欠融化，盖暑邪最喜犯心，其故由肺逆传，肺病则肝无所制，故手足制动矣。下句有五十余日之久，其邪深入下焦阴分，故前辈以甘露复脉等方，虽不治肝，而已治肝。下言肝风两字，日久者少似。盖肝居位不及心肺之高，岂邪一中即直赴至阴之地乎。

　　安波按：小儿惊症一候，历来惟喻氏前辈，驳之甚详，自斯泾渭析矣。其立名曰风热惊痰四字，愚尝溯之。盖孩提气血未充，腑脏未实，每招微感，邪留皮毛，上注于肺，失治则蔓沿于心包络，是以视识溷蒙，目睛上吊。肺失治节之司，聚液成痰，而肝失胜己之制，得以鸱张上逆，为抽为搐。速当辛凉开肺，甘寒退热。肺开则痰行，热清而昏定，昏定而抽搐螈之势亦平矣。若陡用芳香全石之剂，使阴液愈亡，肺炽愈横，其祸不可待而言也。余诚怆恻，不愧赘言。若见斯症，辄投惊药，其幼稚之衔冤无胜数矣。

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　　黄禹功兄阴虚咳血误服阳药致害

　　操持经营，劳思过度，病起咯血，后加咳嗽，孟秋诊过，告以肺肾阴亏久咳。虚火上升，津液生痰不生血，治当补水制火则其痰自除，第此甘醇静药，本无速功，更医参附养阳，服至半月，诸证倍增。经曰：刚与刚阳气破散，阴气乃消亡。是知证有阴阳，药有动静。阳主动，以动济动，火上添油也，不焦烂乎。且一星之火，能烧千仞之山，一杯之水，难救车薪之火。恙本火多水少，救阴尚恐不逮，岂堪燥烈更灼其阴乎。三冬肾水枯涸，来春奉生者少。

　　语云：昌阳引年，欲进苓，其斯之谓欤。

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　　方侣丰兄挟虚伤寒误治致变坏病

　　年届五旬，心事内伤，兼挟外邪，误药因循。邪留不解，脉濡无神，汗多头晕，交午寒热。

　　此阴阳衰惫，邪正交争，乌可与传经少阳之寒热同语?张介宾云：邪气如贼，其来在外，元气如民，其守在中。足民即所以强中，强中即所以御外。斯证斯时，曰但驱邪可以却病，吾不信也。曰舍辅正可以拯援，亦不信也。仲圣云：伤寒若吐，若汗，若下，若温，针不解者，名曰坏病。知犯何逆，随证治之。虽然理固如斯，而病已濒危。大厦欲覆，一木恐难撑持。劳感经旬，因循误治，邪陷正亏。喻氏所谓轻则半出不出，重则反随元气缩入。观其晕汗，每现于寒热之顷，此阴阳交争，正不胜邪，离线显露。如盗入人家，门户洞开，藩篱不固，主惫如斯，何堪与贼角胜负邪。请先救人，后医病。

　　安波按：病到此等地步，虽有卢扁，于命云何。

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　　谢翁证治并答所问

　　年逾花甲，天真既薄，酒多谷少，脾胃复亏，书称胃主四肢，脾主肌肉，脾宜升则健，胃宜降则和。睹此手足牵强，肤腠绷急麻痒，岂非脾胃不和，失其升降之道乎?内经以胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，即今乳房肿胀，胃络不和之征。又按痰生于湿，湿生于脾，由土薄也。土浓则无湿，无湿则无痰矣。阅所服诸方，均从肝治，以为凡病皆生于郁，但土为万物之母，试以五行言之，木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰。一培其土，则根木坚固，津汁上升，布达周流，木欣欣以向荣矣。又问肾气丸能治手足麻木否?答曰：天一生水，水之疑处为土，坚者为石，其最坚者为金。水土金原同一气，凡人戴九履一，心肺居上，脾胃居中，肝肾居下，胚胎始基，先具两肾，此肾为先天之根，元牝之宅，肾气丸先天药也，能助右肾命门火，使肾火生脾土，脾土生肺金，肺金生肾水，肾水生肝木，一方而五脏皆调，一法而水火两备。且夫人之手足，犹树之有枝也。人之肾命，犹树之有根也。乌有根本充盈，而枝叶不敷荣畅茂者乎。引指使臂，灌叶救根，何可与言至道。

　　安波按：确论，引喻亦妙。

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　　饶君扬翁脾虚泻血肺燥咳嗽证治异歧

　　诊脉细濡，恙经多时，始而便泻，继则下血，渐致食少欲呕，形疲心愦，药无灵效。略投辛温，血下即多，稍用清凉，饮食即减。辗转却难借箸。然医贵变通，未可见病治病，印定眼目，经曰：湿多成五泻。病始于泻，脾虚酿湿，治湿固宜于燥，但脾为血之统，刚燥过剂，致动其血，内溢不已，阴络受伤。无如养阴之品，恒多腻滞，又与脾胃欠合。此培其中州，抉其土母，不得不为之亟亟也。昔贤治血证，每以胃药收功，土浓自能胜湿耳。酌以淡养胃气，甘益脾阴，宗嘉禾饮。服药数日，谷食稍增，视其病状，与痢相似，即痢久正气未有不亏，亦当培养本元，资其生气。据述脘中如饥如嘈，是属下多亡阴，兼伤其气，观其得食则安，情已显露，方内参力加重，佐以乌梅，取其酸能生津，并可摄血。再考方书，论久痢病根在大肠曲折之处，药力所不能到，有用至圣丹一方，余仿其法，治验颇多，可备采择。经云：阴络伤血内溢。然药用清热养阴而不效者何耶?经曰：营出中焦，中焦取汁，变化而赤，是谓血。中焦盖指胃而言。夫胃为水谷之海，气血俱多之经。病之浅者，饮食如常，旋去旋生，病之深者，谷少气衰，所生不偿所耗，脾与胃以膜相连，胃弱则生化无权，脾虚则统摄失职。书称不问阴阳与冷热，先将脾胃为调和。万物以土为根，元气以土为宅，议进归脾理当如是。又述向有肝阳冲逆之恙，近兼举发，方内加入首乌，既可益阴，又可固摄，非熟地滋腻可比。乌梅畏酸，不用亦可。但肠滑已久，须参涩以固脱。李先知云：下焦有病患难会，须用余粮赤石脂。便稀食进，大有好机，病缠两月，气血受伤，以故尻骨酸楚，颊车乍痛，便时急坠，行动乏力。初议专培脾胃，乃血脱益气之法，续进归脾，乃虚则补母之方。李士材先生云：先天之本在肾，后天之本在脾。二脏安和，百骸皆治。今既食增泻减，脾胃已调，自当进加肾药。治疗匝月，诸证均减，寝食俱安，精神渐长，体素阴亏，加以便血，久伤阴络，屡服胃药，气分虽充，阴犹未夏。金为生水之源，金燥不能生水，是以上膈焦干，鼻痒咳呛。夫药随病转，移步换形，医如珠之走盘，贵乎活泼。气不足便是寒，气有余便是火。改议养阴润肺，金水相生，津回燥自濡矣。经言：虚邪贼风避之有时。恙后体亏，加受外因，形寒头痛，脘闷欲呕。然舌无苔，脉不急，受邪知不甚重，正气不充，未可直行表散，治宜辅正驱邪。外感已解，痔疮举发，肛痛便复见红。然每日便止一次，并不溏泻，此乃痔血，非前肠血可比。痔平血当自止，知饥能食，食后脘中微痛，按胃司受纳，脾主运化，脾健失职，运化较迟，若果食滞致痛，则饱闷不饥矣。地黄益阴固妙，稍嫌其腻，不利于脾。暂商养胃调脾，复诊再筹进步。据谕向来冬春左畔畏风，夏秋上焦热闷，药投清散，服时虽效，过后依然。揆度其故，谅缘营卫失和，篱不固，邪之所凑，其气必虚。断无六淫之邪，久羁人身之理。使非探本寻源，徒泛治标无益，且俟新病瘥后，再为图之。下极为魄门，魄门亦为五脏使，痔血去多，阴亏阳冒，上焦燥热干咳，阳加于阴，谓之汗。前则泻多纳少，故仿胃药收功。兹则大便如常，多食善饥，病情迥别。丹溪谓男子阳常有余，阴常不足，阳主动，阴主静，理当育阴济阳，静以制动。据言每届秋时即患咳嗽，服清润之剂颇验。目前感后，恐有余邪，地黄滋腻，似未可服。按质虚偶感，邪本无多，既已驱逐，谅无逗留。肺与大肠相表里，肠热上熏，肺燥则痒，痒则咳，此咳嗽之故，非关于风，而实由于燥也。经云：燥者濡之，痔血咳嗽，同归一途，无烦分治矣。