柳选四家医案

孙评：此方当加生牡蛎，重清肝火。
金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。
三才封髓丹加白芍龙胆草
邓评：梦泄、咳嗽并患者，非苦寒直泻其相火不可。
再诊：接来札，知所言梦遗者，有梦而遗者也，比之无梦者，大有分别。无梦为虚，有梦为实。就左脉弦数而论，弦主肝，数主热，热伏肝家，动而不静，势必摇精。盖肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。
三才封髓丹加牡蛎龙胆草青盐
三诊：迭进封髓秘元，而仍不主蛰。细诊脉息，左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。
萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐）去菖合三才封髓丹加龙胆草
邓评：左关独见弦数，由于肝火之亢，当无疑义，岂得因无效而速尔变法，故四诊则病已大减矣。设非手段老练，其孰能之。
四诊；病已大减，仍守前法。
前方加白芍
原注：病得萆薢、瞿麦而大减，是湿重于火也。
诒按：首案遗泄咳嗽并提，方凡四易，而未曾有一味顾及咳嗽，想以肝火为本，治其本而标病可置之耳。
邓评：原注谓得萆薢、瞿麦而大减，观前方并无瞿麦，不识何敬?想加胆草，或即瞿麦之误否?
梦中遗泄，久而无梦亦遗，加以溺后漏精，近日无精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之状。始而气虚不能摄精，继而精虚不能化气。
三才封髓丹加蛤粉芡实金樱子
诒按；此肾中精气两损之证，再合肾气聚精等法，较似精密。
邓评：肾气不固，亦云极矣，理宜加重补肾。惟方用黄柏，谅必有湿火未清也。
曾经失血，现在遗精，精血暗伤，当脐之动气攻筑，漫无愈期，肢体从此脱力，语言从此轻微，饮食从此减少，无怪乎脉息芤而无神也。病情如此，虚已甚矣。而舌苔腻浊，中宫又有湿邪，治须兼理。
杞子熟地芡实楂炭石莲子当归茯苓金樱予莲须
另清暑益气汤去术泻草
原注：此九龙丹也，吴鹤皋云：主治精浊。
邓评：证见中虚挟湿，与清暑益气法甚为合拍，俾中枢有权，饮食增进，则自能化生精血，默运湿邪，又何取乎熟地之补肾，莲须之涩精也。
再诊：前方小效，小变其制。
九龙丹加于术半夏茯苓陈皮五倍子煎送威喜丸
诒按：阴虚而挟湿邪，最难用药，须看其两面照顾处。
邓评：浊腻之苔，与熟地究不相宜。
白浊久而不痊，以致肾失封藏，梦遗更甚，少寐少纳，面痿脉小。
九龙丹合天王补心丹
另猪肚丸
原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱，与肾绝无相干；精浊牵丝粘腻，不溺亦有，是肾虚淫火易动，精离其位，渐渍而出，治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归，滋阴以制阳，樱莲芡涩以固脱，石莲子苦寒清心，心清则火不炽，白茯苓甘平益土，以制肾邪，尤妙在山楂一味，能消阴分之障。前一案气虚抉湿热，故含清暑益气；后一案心火挟湿热，故合补心、猪肚。
邓评：遗而有梦，纳谷又少，清理湿热一层，还当着意。
分别便浊、精浊，两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱，即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边，药即随之更换可也。
孙评：便浊、精浊，分清而治，岂有不愈之理。
气虚不能摄精，精虚不能化气，所进饮食，徒增痰湿。
六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子
原注：纯从脾脏气虚立案。
诒按：案语简洁老当，方亦周到。
邓评：补气为主，固精佐之，确与此等题旨相合。
11.小便门
阴虚之体，心火下郁于小肠，传入膀胱之府，尿中带血，时作时止，左脉沉数，小水不利。
生地木通甘草竹叶火府丹另大补阴丸
诒按：此用导赤散合火府丹以清心火，即用大补阴丸以滋阴，虚实兼到。
邓评：论证有曲折之妙，用药无牵拘之弊。
经曰：胞移热于膀胱则癃溺血。又日：水液浑浊，皆属于热。又日：小肠有热者，其人必痔。具此三病于一身，若不以凉血之品，急清其热，迁延日久，必有性命之忧。
导赤散合火府丹加灯心
又丸方：固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢
诒按：火甚者阴必伤，火清之后，随进丸药，以滋其阴。
邓评：如此探源，最属高见。惟证归一贯，无所遁情耳。
前此清热，随兼补阴，自能层次合度。
孙评：柳氏火甚者阴必伤句，是格致之言。
膏淋、血淋同病，未有不因乎虚，亦未有不因乎热者。热如化尽，则膏淋之物必且下而不痛，始可独责乎虚。
大补阴丸加瓜蒌瞿麦牛膝皿余
诒按；议论隽爽，方亦切实。
邓评：膏淋、血淋，必因乎热，不但同病使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同，还当审察于间。
孙评：不痛贵虚，不独膏淋为然，可称要言不烦。
再诊：所下之淋，薄且少矣，而当便之时，尚属不利，既便之后，反觉隐痛，肢膝不温，脉小弦，唇红嗌干。热未全消，虚已渐著。
瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋
诒按：便后隐疼、膝冷咽千，皆虚象也，似当兼用滋养。
邓评；病既偏于虚矣，即有余热未清，亦须补阴以和阳耳。
曾患淋证，小便本难，近来变为癃闭，少腹硬满，小便肿胀，苔白不渴，脉小而沉。下焦湿热，被外寒所遏，膀胱气化不行，最为急证，恐其喘汗。
肉桂五苓散加木香乌药枳壳
另葱一把麝香三厘捣饼贴脐
诒按：此温通法也。惟由淋变癃，气分必虚，补中、肾气等法，亦可随宜佐用。
邓评：苔脉属寒，故宜温通为佐。
治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症，更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精，与是症为一举两得焉。
孙评：贴脐无益，细考自知：
12.泄泻门
飧泄不由乎胃滞，即系乎阳弱，此乃兼而有之，脉迟，嗳腐脘痛。
附子理中汤合二陈汤加川朴吴萸防风
诒按：嗳腐脘痛，食滞颇重，拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。
邓评：未可以脉迟，便谓系乎阳弱，或者阳气窒滞有之。且脘痛之证，不免木气内阻，中挟相火，附子一味，极宜慎用。
下利转泻，肾病传脾，脾因虚而受邪，温化为宜。
理中汤合四苓散加陈皮防风伏龙肝
诒按：由利转泻，或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝，即此意否?
邓评：下痢转泻，且必邪少虚多，热去寒存，此法极相宜。
发热之余，腹痛便溏。表邪下陷也。
小柴胡汤加白芍木香茯苓泽泻
诒按；此时邪下陷之证。
邓评；热余转泻，表邪下陷，固然阳不胜阴有诸，方内宜增温化。
孙评；不发热者之妙法。若发热则不宣。
13.大便门
脾虚不能化湿，焉能统血，血杂于水湿之中，下注不止。
茅术地榆皮槐花炭郁金
邓评：此等方案，洵非老手不办。想缘营阴未损，故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味，例可加入。
再诊：无毒治病，不必愈半而不取也，仍服原方可耳。
原注：此茅术地榆汤。其人便血，挟水而下，已及半载，人不团惫而面黄，大约湿热有余之体。此病两帖愈半，四帖全愈。
诒按：审证的确，用药精当，有以匙勘钥之妙。
肠游便血，时重时轻，或痛或否，脉形细小，饮食少。此虚也，恐增浮喘。
归脾汤加荠菜花荷叶杭米
诒按；此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品，如广皮、砂仁辈，更为周密。
邓评：痛则必有邪阻，宜疏补兼施之剂，此方未免太壅滞。
便血之前，先见盗汗，盗汗之来，由于寒热，寒热虽已，而盗汗便血之证不除，脉小而数。气阴两虚之病也。
归脾汤去桂圆加丹皮山栀地榆桑叶
诒按：此证营分中必有留热，宜于清营一边着意。但顾其虚，犹未周到。
邓评：便血、盗汗之来，由于寒热，固必有邪热溜陷于营分也，拟将方内参、芪易入细生地、牡蛎乃妥。
孙评：桑叶与盗汗不宜。
阴络伤则血内溢，为日已久，阴分固伤，阳分亦弱。而身中素有之湿热，仍未清楚，恐增浮喘。
大熟地伏龙肝阿胶白术赤小豆附子黄芩炙草当归地榆炭乌侮肉
诒按：此《金匮》黄土汤加味，阴阳并治，而兼清湿热，立方颇为周到。
邓评：凡血内溢者，病源甚多。大都见证面黄兼白，浮肿眩悸、肢痠力乏。惟血色淡红而非深赤，脉象虚濡而不弦实，阳分受伤偏重者，附子始能合用，否则有助火灼阴之弊。
湿热伤营，腹臌便血，久而不愈，左脉细涩，右芤、寸大尺小；加以浮肿，气分亦虚，不但不能摄血，而且不能清化湿热。防喘。
黄土汤草，地、术、附、胶、芩，土。加大腹皮桑皮五加皮党参槐花
原注：原方之妙，附子扶脾之母，黄芩清肝之热，熟地滋肾之阴，白术培脾之本，阿胶凉血之热，各脏照顾，非仲景不能作也。
诒按：增入之药，亦能与病机恰当。
邓评：既至肿胀，而用此胶、地浊腻之品，惟血不维气者相宜，如所云气不摄血，究当责重气分用药。
红白痢变为便血，当时血色尚鲜，后又转为紫黑，或带血水，而不了结。暑湿深入营中，气虚无力以化，降而不升也。
驻车丸连、胶、姜、归。加广木香党参甘草伏龙肝荠菜花
诒按：此证血分中有留邪，尚宜参用和血之品。
邓评：立方颇佳。拟再加地榆、乌梅炭以和营血。
再诊：血虽渐止，气犹降而不升。
补中益气汤去陈皮合驻车丸加赤芍伏龙肝
邓评：脾气久陷，岂能遽尔升健。
痔疾、下痢、脏毒，三者皆属下焦湿热为患。
地榆散合三奇散芪、防、枳壳。加广木香
诒按：立方精到。拟再增银花、丹皮。
邓评：单方有桂圆肉包苦参子七粒，数服便愈。吡种症情，最为相宜，亦汤剂之一助云。
大小便易位而出，名目交肠。骤然气乱于中，多属暴病。此症乃久病，良由瘀血内阻，新血不生，肠胃之气无所附而失治，故所食之水谷，悉从前阴而出。所谓幽门者，不司泌别清浊，而闢为坦途，比之交肠证，有似是而实非者。此时论治，主以化瘀润肠，必大肠之故道复通，乃可拨乱者而返之正。
旋覆花猩绛葱管归须首乌柏子仁荠菜花
另旧纱帽一只炙灰每服一钱五分酒下
原注；纱帽——发漆胶粘而成，其亦取通瘀之意耶。
诒按：论证用药，均有巧思，特未知效否何如?忆喻西昌《寓意草》中，所载姜宜人交肠病，与此相似；特病原有虚实之异耳，学者当参观之。
邓评：所谓病有千变，用药亦有千变。如此症岂可执古法治交肠而守五苓一方乎。
此瘀结肠燥，气失附而迫趋前阴，故粪亦从前阴而出矣。
《爱庐》中仅用明矾一味，腐衣五层包，盐汤下，日三服，三日九服，取其导痰涩大肠。
孙评：后《爱庐》案是暴得者，乃真交肠，宜与喻氏书三证同参。
发漆胶粘而成之帽，近日未见。惟有棕漆粘成者，或即是此欤。
14.虫病门
阳络曾伤，阴气素虚，更有湿热郁于营分，日久生虫，扰乱于上中下三焦，以致咳嗽喉痹，恶闻食臭，起卧不安，肛部不舒，舌质深红，其苔黄浊。即仲景所谓狐惑病是也。久延不愈，即入劳怯之途。
川连三分犀角兰分乌梅五分人中白一钱百部一钱丹皮一钱半甘草三分
诒按：读《金匮》狐惑病一节，此证之原委乃明。
邓评：《金匮》狐惑病有蚀于上部则声嗄，蚀于下部则咽干，与蚀于肛者之不同。此证则上中下三焦被扰，故见象如是，方亦从《金匮》扩充而来。
脘腹作疼，满腹苦热，初起得食则痛，继而不食亦痛。此肝胃不和，湿热生虫之状。
乌梅丸加青皮白芍金铃子
诒按：初起得食即痛，得无兼有食积否。
邓评：得食则痛，固是蛔动一症；惟有食积者亦能如此；肝气横郁于中宫者亦能如此。
再诊：服前方，脘腹之痛而苦热者，时作时止，止则右胁下必有一块攻筑。是属蛔未安也。
旋覆花汤合金铃子散加杏仁雷丸榧子
治按：蛔未安者，似宜仍用乌梅丸。此则固右胁攻筑，故用金铃子散以泄肝耳。
邓评：服前方不效，而胁下一块攻筑，岂非开气之不平乎。
柳师评语道破。否则何用旋覆花汤以通肝络乎。
孙评：旋覆花汤因右胁而用；金铃子散左胁是专长。
湿热挟风，生虫作痒，有似攻注之形，无处不至。难治之证也。
獭肝一钱磨开水冲服
邓评：惟其作痒，故谓有虫。
再诊：攻注有形，而不攻注时无迹。湿热风虫，踞于痰中所致。
推气散枳壳，桂心、姜黄、草。加白芥子橘红羌活獭肝竹油
另医通沉香化气丸大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油、姜汁。
诒按：獭肝治虫，法本《千金》。惟案中所云攻注有形，无处不到，究竟或在肢体，或在腹里，均未叙明，无从揣测也。邓评：此方重理湿热风痰，或系疑其非虫乎。至云湿热风虫踞于痰中，亦是影响之谈。
孙评：汤丸与虫均不贴切。
人之涎下者，何气使然?日：胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下。
黄连丸连、萸、木香、诃子、龙骨合乌梅丸
诒按：方案俱高简稳实。
邓评：用一段经文作案，自是高古。
既是胃热虫动，又何取诃子、龙骨以摄涎?

评选环溪草堂医案三卷
环溪草堂医案三卷，梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林，字旭皋，世为无锡人。嘉道间有以疡医驰名江浙者，日高锦亭先生，著有外科心得集、景岳方歌括等书行世，即旭皋先生之舅氏也。高先生殁后，先生传其业。其始先以疡医行，逮后求治者日益多，寝及内科，无不应手奏效，于是遂专以内科行。门下士习业者，每年以十数计。先生读书，上自轩岐，下迄国朝诸家，无不精心贯串。于古书则研求故训，于后人书则必分别疑似。所著有西溪书屋夜话录、医方歌括串解、及环溪草堂医案诸书，均未梓行。其医案为门弟子随时钞录，未经分别去取，不免繁复者多。余所得见者，盖有五六本，详略互异。因属及门诸子删其繁乱，重为钞辑。最后得王家桥顾君莲卿本，系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本，案甚繁富，颇有方案足取而为他本所未载者，一并补录，简其精粹，分为三卷。间有未尽之意，随加按语以阐明之，阅一年而竣事。先生居锡城，去余家不百里，余弱冠时犹及见之。吾乡有疑难证，无不求治于先生者，先生必沉思渺虑，疏方与之，厥后或效或否，或有无力再往者，先生必访悉之，令其再诊，以竟厥功。故其所存方案，无不光坚响切，无模糊影响之谈。盖较近贤之专以灵变取巧者，不啻上下床之别矣。先生博极群书，所用诸法，如治小儿喘嗽之药枣，从葛可久之白凤丹化出；治上热下寒之八味丸，用紫雪为衣，从喻西昌外廓之论悟出。若此之类，不胜枚举，是皆因古法而变化出之。彼胸无古书者，每读之而猝难领会。余于此等处，均为一一指出，学者苟能即是而得读书用古之法焉，则庶乎不负先生之苦心也夫。