柳洲医话



  柳洲医话 清 魏之琇

  序

  魏柳洲先生辑《续名医类案》六十卷,脱稿未久,先生寻逝,幸已邀录四库馆书,不致散佚。提要病其编次潦草,盖未经删定之故也。雄不才,僭删芜复,而卷帙犹繁,未能付梓。爰先录其所附按语为《柳洲医话》,以示一斑云。

  咸丰元年冬十一月后学王士雄书于潜斋

  按语八十五条

  伤寒邪结阳明,发为狂热,犹是宿食,宜吐之。非若燥粪便硬,可下而愈也。

  雄按:凡下之不通而死者,多此类也。

  伤寒邪热甚则正馁,不可误认为虚。

  雄按:缪仲淳治姚平之案可证。

  伤寒初愈,脏腑犹多热毒,时师不察,骤投参、 、术附温补,其遗患可胜言哉。

  雄按:《寓意草》伤寒善后法,学人最宜详玩。

  凡诊病,浅见者反若深虑,多令病家无所适从。

  雄按:此评仲淳治虞吉卿案,或疑其虚而用桂、附也。今则此辈尤多,误人愈广。不知疗病,但欲补虚,举国若狂,谁为唤醒。

  龚子才治伤寒谵渴无汗,用大梨一枚,生姜一小块,同捣取汁,入童便一碗,重汤煮熟服。制方甚佳,愈于甘露,且免地黄之腻。

  雄按:余以梨汁为天生甘露饮,而昔贤已先得我心。若有汗者,生姜宜避。

  伤寒发散过投,气微欲绝,虽有实证,亦宜独参猛进。贫者以重剂杞、地,少入干姜。

  雄按:热炽而气液欲脱者,干姜亦忌,宜易甘草。

  实邪宜下,人便稀识,可为浩叹。

  雄按:学识浅者,皆为立斋、景岳诸书所囿也。

  伤寒狂躁,脉至洪大无伦,按之如丝者,以全料六味减苓、泽,加麦冬、杞子,用大砂罐浓煎与之,必数杯而后酣寝汗出以愈。古时此法未闻,惟仗人参之力取效。本阴竭之证,乃峻补其阳,使生阴而愈,故用参每多至数斤,设在今时,非猗顿之家不可为矣。

  雄按:阴竭之证,今时尤多,人参之价,近日更昂。惟西洋人参性凉生液,最为可用。

  而时师辄以桂、附、干姜治阴虚狂躁,益非魏君所能逆料矣。

  内真寒而外假热,诸家尝论之矣。至内真热而外假寒,论及者罕矣。

  景岳治王生阴虚伤寒燥渴,用凉水是矣。而又杂与桂、附各数两,治法未能无疵。至舌苔成壳脱落,恐桂、附使之然也。

  雄按:今人明知其阴虚,而放肆用桂、附者,皆效景岳之尤也。

  喻氏治伤寒以救阴为主一语,为治传经证之秘旨。

  躁脉多凶,疫病热郁之极,脉亦躁也。

  疫证脉双伏,或单伏而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲战汗也。宜熟记。

  房劳外感,即谓阴证而与热药,杀人多矣。

  虚人肝肾之气上浮,宛如痰在膈间,须投峻剂养阴。俾龙雷之火,下归元海。

  雄按:叶香岩云,龙雷之起,总因阳亢,宜滋补真阴。今人反用热药,悖矣。详见《景岳发挥》,医者不可不读也。

  凡病尸厥,呼之不应,脉伏者死,脉反大者死。

  凡卒暴病,如中风中气中寒暴厥。俱不得移动喧闹,以断其气,《内经》明言气复返则生。

  若不谙而扰乱,其气不得复,以致夭枉者多矣。盖暴病多火,扰之则正气散而死也。病家医士,皆宜知此。

  余常见父母有肝病者,其子女亦多有之,而禀乎母气者尤多。

  木热则流脂,断无肝火盛而无痰者。

  雄按:此语未经人道,余每以雪羹、龙荟治痰,殊与魏君暗合。

  张子和治新寨马叟之证,本因惊而得,尤不能无郁也。盖惊入心,心受之则为癫痫。今心不受而反传之肝,则为螈 ,亦母救其子之义也。肝病则乘其所胜,于是生风生痰,怪证莫测。治以上涌下泄,乃发而兼夺之理。并行不悖。最合治法。

  雄按:马无胆而善惊,故惊字从马,似与恐惧怵惕之从心者异焉。古人虽曰惊入心,然非胆薄,断不患惊。凡病惊者,其色必青。肝胆相连,殆不必心不受而后始传入也。

  肝火亦作头晕,不尽属之气虚也。经云:诸风掉眩,皆属于肝。肝之脉上络巅顶,余尝以一气汤加左金,治此甚效。

  补中益气汤,为东垣治内伤外感之第一方。后人读其书者,鲜不奉为金科玉律。然不知近代病患,类多真阴不足。上盛下虚者,十居九焉。即遇内伤外感之证,投之辄增剧,非此方之谬,要知时代禀赋各殊耳。陆丽京曰:阴虚人误服补中益气,往往暴脱,司命者其审诸。

  雄按:东垣此方,谓气虚则下陷,升其清阳,即是益气。然命名欠妥,设当时立此培中举陷复云益气,后人遂以为参、术得升柴。如黄 得防风而功愈大,既能补脾胃之不足,又可益元气之健行,而忘其为治内伤兼外感之方。凡属虚人,皆宜服饵。再经薛氏之表章,每与肾气丸相辅而行。幸张景岳一灵未泯,虽好温补,独谓此方未可浪用。奈以卢不远之贤亦袒薛氏甚矣,积重之难返也。徐洄溪云:东垣之方,一概以升提中气为主,学人不可误用。然此方之升柴,尚有参、 、术、草之驾驭,若升麻葛根汤、柴葛解肌汤等方,纯是升提之品,苟不察其人之阴分如何,而一概视为感证之主方,贻祸尚何言哉!叶香岩柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁之说,洵见道之言也。

  凡素患虚损人,忽有外感,宜细审之。

  雄按:此处最易误人,拙案仁术志内曾论及之。

  伤寒及感证日久,津液既枯,不能行汗。得大剂三才一气汤一服,乃蒸变为汗而愈矣。

  若曾多风药及香燥者,药入必大作胀,一二时许,然后来苏,后贤以此为内托之奇,余谓仍是仲景啜粥法耳,后人安能越古人之范围哉!伤风一证,殊非小恙。有寒燠不时,衣被失节而成者,此必鼻塞声重,咳嗽多痰。在元气平和之人,即弗药自愈。若在肾水素亏,肝火自旺者,不过因一时风寒所束,遂作干咳喉痛,此外邪本轻,内伤实重,医者不察,辄与表散,致鼓其风木之火上炎,反今发热头痛,继又寒热往来,益与清解,不数剂而肝肾与肺三脏,已伤损无遗。远者周年,近者百日,溘然逝矣。而世俗谈者,咸以伤风不醒便成劳为言。噫!彼劳者,岂真由伤风而成耶?愚哉言也。当易之曰:伤风误表必成劳耳。

  雄按:阴虚误表固然,若外邪未清,投补太早,其弊同也。《不居集》论之详矣。故徐洄溪有伤风难治之论也。

  疟痢后饮食不运,多属气虚,然每有痢以下多而亡阴,疟以汗多而耗液。饮食难运,多由相火盛,真气衰非。大剂二冬二地投之,多见缠绵不已也。《寓意草》谓感后宜甘寒清热,说得极透彻,最中肯綮。

  雄按:世人治此,但知六君以补脾,桂附以益火,杀人最伙,可为寒心。

  肺气败者,多见两足肿溃,小水全无二证。

  雄按:粗工但知为湿邪阻塞也。

  阴虚证,初投桂、附有小效,久服则阴竭而死,余目击数十矣。

  雄按:此真阅历见道之言。又徐洄溪曰:大热大燥之药,杀人最烈。盖热药有毒,其性急暴,一入脏腑,则血涌气升。若其人之阴气本虚,或当天时酷暑,或其人伤暑伤热,一投热剂,两火相争,目赤便闷,舌燥齿干,口渴心烦,肌裂神躁,种种恶候,一时俱发。医者及病家俱不察,或云更宜引火归元,或云此是阴证,当加重剂热药而佐以大补之品,其人七窍流血,呼号宛转,状如服毒而死。病家全不以为咎,医者亦洋洋自得,以为病势当然。总之,愚人喜服热补,虽死不悔。我目中所见不一,垂涕泣而道之,而医者与病家无一能听从者,岂非所谓命哉!夫大寒之药,亦能杀人,其势必缓,犹为可救。不若大热之药,断断不可救也。愚谓此非激论,的是名言。今年春间,韩贡甫因患便血,误服热补,变证蜂起,业治木矣。其妇翁陈春湖嘱延余诊,已为治愈。迨季夏,其弟正甫患时疟,越医王某连进温燥药而剧,始邀余视之,乃府实证,下之而瘥。既而贡甫令壶患感,凛寒身热,眩渴善呕,余曰暑也,宜从清解。彼不之信,仍招越医王某治之,连服苍术、浓朴、姜、椒之剂,呕渴愈甚,泛事妄行,四肢不温,汗多不解。再邀余诊,脉渐伏,曰:此热深厥深也,温燥热补,切勿再投。彼仍不信,另招张某黄某会诊,佥谓阴暑,当舍时从证,迳用姜附、六君加萸、桂、沉香等药服之,肢愈冷,药愈重。八剂后,血脱如崩而逝,即以春间所治之棺殓焉。岂非数邪,此病家不知悔悟之一证也。继有许兰屿室,患左季胁刺痛,黄某目击韩证之死,亦不愧悔。初诊即用桂、附,愈服愈痛,痛剧则白带如注,渐至舌赤形消。彼犹曰温补之药力未到,方中桂、附日增,甚至痛无宁晷,始逆余诊。授以壮水和肝养营舒络之方而愈,往者不可追,来者犹可谏,故附赘之。

  热补药谓之劫剂,初劫之而愈,后反致重,世不知此,以为治验。古今受其害者,可胜数哉。

  呕吐证,良由肝火上逆者极多,张景岳偏于温补,以为多属胃寒,其误人谅不少矣。

  完谷不化,有邪火不杀谷,火性迫速,愈甚而愈迫者。

  发热之时,脉虽豁然空大,未可便断为虚寒也。

  痢疾补涩太早,每成休息。

  张景岳平生临证,遗憾多矣。观其治食停少腹一案,夫面食由胃入肠,已至小腹之角,岂能作痛如是,而又如拳如卵耶?必其人素有疝病,偶因面食之湿热发之,或兼当日之房劳。

  遂乃决如是。故推荡之亦不应,得木香、火酒一派辛热香窜而痛止耳。至谓食由小腹下右角而后出广肠,谓自古无言及者,更堪捧腹。经谓大小肠皆盘屈十六曲,则左旋右折可知,岂如筒如袋而直下乎?嘻!《伤寒》论病患素有痞积,及病传入三阴则死,谓之脏结。盖新邪与旧邪合并也。苦楝根取新白皮一握、切、焙,入麝少许,水二碗,煎至一碗,空心饮之,杀消渴之虫屡验。

  孙文垣治吴肖峰室,善后不用滋水生木,弦脉安能退哉。

  李士材治顾宗伯心肾两亏,用八味、十全,与后医之元参、知母。其失正均,惟集灵膏一方,真圣剂也。

  雄按:集灵膏见《广笔记》,方用人参、枸杞、牛膝二冬、二地,或加仙灵脾。

  凡治小儿,不论诸证,宜先揣虚里穴。若跳动甚者,不可攻伐,以其先天不足故也。幼科能遵吾言,造福无涯矣。此千古未泄之秘也,珍之贵之。

  雄按:大人亦然。小儿则脉候难凭,揣此尤为可据。

  劳损病已不可为,服药得法,往往有骤效,乃虚阳暂伏也。数服后证皆仍旧矣。临证者不可不知。

  肺热之人,虽产妇误服人参,多致痰饮胶结胸中,为饱为闷,为咳嗽不食等证。

  喻氏治郭台尹之证,多由醉饱入房,大伤真阴,绝其带脉,水亏木燥,乘其所不胜之脾成胀耳。鱼盐之论,恐未必然。

  又治顾鸣仲之证,似属肝肾二经,与膀胱无干涉,乃舍肝而强入膀胱,便觉支离满纸。

  火盛而郁者,多畏风畏寒。

  雄按:人但知伤风畏风,伤寒畏寒,能识此者鲜矣。

  梅核证,由郁怒忧思,七情致伤而成,无非木燥火炎之候。古人多用香燥之剂,岂当时体质浓耶?余治肝肾亏损,气喘吸促之证,必重投熟地、人参,无力之家不能服参者,以枣仁、杞子各一两代之,亦应如桴鼓。

  雄按:枸杞一味,专治短气,其味纯甘,能补精神气血津液诸不足也。

  缪氏谓阳明热邪传里,故身凉发哕,是金针也。

  凡损证脉见右寸厥厥然如豆,按之梗指,其病不起,以肺金败也。

  杨介都梁丸治头痛,惟阳明风热宜之,余不可服。

  雄按:古方治病,皆当察其药所主之证而用之,不独都梁丸尔也。学人须知隅反。

  《医学钩元》有目病不宜服六味辨,谓泽泻、茯苓、山茱萸不宜于目。余谓凡肝肾虚,皆不宜此三味,不惟目也。

  雄按:用药治病,须知量体裁衣,执死方以治活病,有利必有弊也。

  景岳见燕都女子喉窍紧涩,而不能以左归合生脉救之,乃误用辛温解散,既而知其肺绝,又效粗工避谤,不敢下手。按丹溪云:咽喉肿痛,有阴虚阳气飞越,痰结在上,脉必浮大,重取必涩,去死为近,宜人参一味浓煎,细细呷之,如作实证治,祸如反掌。观此,丹溪之学,何可薄哉?《传忠录》之言,九原有知,宜滋愧矣。

  戴人治一将军病心痛,张曰:此非心痛也,乃胃脘当心而痛也。余谓此二语,真为此证点睛。然余更有一转语曰:非胃脘痛也,乃肝木上乘于胃也。世人多用四磨、五香、六郁、逍遥等方,新病亦效,久服则杀人。又用玉桂亦效,以木得桂而枯也。屡发屡服,则肝血燥竭,少壮者多成劳病,衰弱者多发厥而死,不可不知。余自创一方,名一贯煎,用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝六味,出入加减投之,应如桴鼓。口苦燥者,加酒连尤捷。可统治胁痛吞酸吐酸疝瘕一切肝病。

  雄按:胸胁痛,有因于痰饮者,滋腻亦不可用也。

  香附、郁金,为治肝要药。然用之气病则可,用之血病,则与干将莫邪无异也。慎之!二地腻膈之说,不知始自何人,致令数百年来,人皆畏之如虎,俾举世阴虚火盛之病,至死而不敢一尝。迨已濒危。始进三数钱许,已无及矣。哀哉!雄按:此为阴虚火盛者说。若气虚湿盛,气滞痰凝者,误用则腻膈矣。

  凡胁腹结块,隐现不常,痛随止作者,全属肝伤。木反克土,非实气也。时师金以香燥辛热治之,促人年寿。余治此多人,悉以一气汤加川楝、粘仁、蒌仁等,不过三五剂,其病如失。若立斋多用加味逍遥散,鼓峰东庄辈多用滋水生肝饮,皆不及余法之善也。逍遥散亦当灸用,缘柴胡、白术皆非阴虚火盛者所宜也。