杂病源流犀烛

　　噎塞反胃关格源流噎塞，脾虚病也。反胃，胃虚病也。经云：三阳结谓之膈。三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结者热结也。小肠结则血脉燥，大肠结则後不便，膀胱结则津液涸，三阳俱结，前後秘涩，下既不通，必反而上行。所以噎食不下，即下而复出，乃阳火上行而不下降。据此，则噎塞、反胃，二者皆在膈间受病，故通名为膈也。洁古分吐症为三，云上焦吐者，皆从於气，食则暴吐，此即噎塞病也；中焦吐者，皆从於积，或先吐而痛，或先痛而吐，此病在中者，另详呕吐条内；下焦吐者，皆从於寒，朝食暮吐，暮食朝吐，此即反胃病也。王太仆亦以噎塞为食不得入，是有火，属热；反胃为食入反出，是无火，属寒。然其属寒属热，不可尽拘。士材云：脉大有力，当作热治；脉小无力，当作寒治。色黄而活者为虚寒；色红赤而泽者为实热。以色合脉，以脉合症，庶乎无负，斯为通论。说二症由於脾胃，均有寒热，各异阴阳。或阴伤火旺，法宜养血；或脾伤阴盛，法当温补；或健脾理痰，不得偏任辛燥，有妨津液；或滋阴养血，不得偏任清润，有害中州。此临症权衡之要也。试为分列之，噎塞原於脾家气血两虚，而多半由血液活乾，说人脏腑之津液流行，灌溉百脉，皆赖脾胃运行，稍不运行，即津液壅滞，而阴血不荣，故患噎塞。推其原，或起忧郁，至气结胸中而生痰，痰久成块，胶於上焦，道路窄狭，饮可下，食难入，病之初起有如此者（宜香砂宽中丸；）又或有脾气亏败，血液俱耗，胃乾活，小便闭，大便如羊粪，隧道涩而成病（宜叁用补气运脾丸、滋血润肠丸。）此皆病之所由来也。至有由火热之气冲逆者（宜酌四生丸，）脉必数大；有由痰饮阻滞者，脉必结涩（宜先用来复丹控其痰，再用大半夏汤加茯苓、枳壳、竹沥等；）有由七情郁结者，脉必沉涩（宜香砂宽中丸；）有由瘀血积滞，阳无阴不能施化，阴失位，阳伏其中，传化不变，反行上者，脉必芤涩（宜滋血润肠丸；）有因噎而声不出者（宜竹茹、五味、生姜；）有挟寒者，脉必沉迟（宜加附、桂；）有挟热者，脉必洪数（宜黄连、木通；）有饮食才下，痰涎聚住不得入，或虽入而涎沫随出者（二症皆宜先用来复丹控去痰涎，再用大半夏汤加茯苓、枳壳、竹沥、皂角、活矾，以姜汁为丸；）有大便燥结，粪如栗块者（宜开关利膈丸。）惟噎而白沫大出，粪如羊屎，为不治之症。总之，因气从气治，因血从血治，因痰导之，因火壮水制之，不可专投辛香燥热之品，以火济火，至津液愈耗，大便愈结，甚而幽门不通，上冲吸门，便不可救矣。惟有一种胃阳火衰，不能运化者，可暂以辛温开其结滞，继仍以益阴养胃为主。又有一等酒徒，日日狂饮，以致酒发热，热生痰，痰因火煎，胶结不开，阻塞道路，水饮下咽，亦觉痛涩，此便不得如液槁津活之病，投以当归地黄濡润之品，恐血未必润，反助痰而难愈也。其馀无论血液耗，胃活，遂道闭，津液结为痰，脏腑不得津液之润而成噎症者，治法始终以养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下，且噎必兼塞。东垣云：堵塞咽喉，阳气不得上出者名曰塞。五藏之所生，阴也、血也，阴气不得下降者名曰噎。六府之所生阳也、气也，夫咽塞於胸膈之间，令诸经不行，口开目瞪，气闷欲绝，当先用辛甘气味升阳之品（宜人叁、黄、升麻、柴胡、当归、益智仁、草豆蔻，）引胃气以治其本，加通塞之药以治其标（宜木香、麦芽、青皮、陈皮。）寒月盛阴当泻阴寒之气（宜乾姜、吴萸，）暑月盛阳当散寒气，泄阴火之上逆（宜益智仁、川柏、青皮、陈皮。）冬三月，阳气内藏，外助阳气，不得发汗，内消阴火，勿令泄泻，此闭藏固密之大要也（宜以吴萸汤。）夏三月，阳气在外，阴气在内，噎病值此时，天助正气而挫其邪气，不治自愈，或不愈者，阴气太盛，正气不伸耳（宜以四君子汤送利膈丸。）凡饮食入胃，便吐涎沫如鸡子白，说脾主涎，脾虚不能约束津液，故涎沫自出，非叁术益智不能摄也。有梅核膈者，喉中如有物，膈间痛死，血居多（宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便，甚加大黄，）亦或因痰结（宜涤痰丸。）《医鉴》谓或结於咽喉，时觉有所妨凝，吐之不出，咽之不下，由气郁痰结而然者，正指此也。然此症总属有形之物，故非血即痰，若气则无形，其非梅核膈可知矣。反胃原於真火衰微，胃寒脾弱，不能纳谷，故早食晚吐。晚食早吐，日日如此，以饮食入胃，既抵胃之下，复返而出也（宜理中汤，甚加附子。）若脉数为邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降也（宜异央散加连、沉、归、地。）若口吐白沫，粪如羊屎则危，必须养气扶阳，滋血益阴，则肺无畏火，肾渐生水，津液自能荣润肠胃，而上亦能纳，下亦能通矣。如咽喉闭，胸膈满，暂宜开疏结滞，然亦忌破气过多，中气至不能运（宜异央散加香、砂、枳、朴。）痰涎壅满胸膈急先控之（宜来复丹，）然後从中治之（宜涤痰丸。）亦有瘀血阻滞者（宜代抵汤作丸，如芥子大，每三钱，去枕仰卧，细咽之。）亦有虫聚而反出者（宜牵牛丸。）亦有火衰不能生土，其脉沉迟者（宜八味丸加香、砂仁。）李绛治反胃久闭不通，攻补兼施，每用小青龙丸，渐次加之，关局自透，再用人叁利膈丸，然或服通剂过多，血液耗竭，转加闭结，宜另治之（宜猪脂丸。）此外又有翻胃，或痰或热壅阻隔间，故食入即翻而出，非如反胃之早食必晚吐，晚食必早吐也（宜清热二陈汤。）

　　【脉法】《脉经》曰：趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨食，朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，名曰胃反。《医鉴》曰：噎膈反胃脉，浮缓者生，沉涩者死，沉涩而小血不足，脉大而弱气不足。《入门》曰：大小肠膀胱三阳结热，脉必洪数有力。

　　【噎膈反胃症治】丹溪曰：血液俱耗，胃乾槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃相近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊屎然，名虽不同，病出一体，其槁在贲门。食入则胃当心而痛，须臾吐出，食出痛乃止，此上焦之噎膈也。或食物可下，难尽入胃，良久复出，其槁在幽门，此中焦之噎膈也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在阑门，此下焦之噎膈也。又曰：张鸡峰云，噎当是神思间病，惟内观有养可以治之，此言深中病情。《医林》曰：噎膈之症，不属虚，不属实，不属冷，不属热，乃神气中一点病耳。《纲目》曰：噎病皆生於血活，血活则燥矣，得病情，合经旨者，丹溪一人而已。《医鉴》曰：噎膈俱有五，五膈者，忧、恚、寒、食、气也，在心脾之间，上下不通或结咽喉，时觉有所妨碍，吐不出，咽不下。五噎者，忧、食、劳、气、思也，饮食卒然阻滞而不下。丹溪又曰：胃乾活，古方用人叁以补肺，御米以解毒，竹沥以消痰，乾姜以养血，粟米以实胃，蜜以润燥，姜以去秽，正是此意。又曰：噎膈反胃药，必和以童便竹沥姜汁韭汁，多饮牛羊乳为上策，但不可用人乳，以有七情烹饪之火也，切不可用香燥药，宜薄滋味，饮酒人加砂糖驴屎入内服，以防生虫。鳌接：噎塞反胃病，虽服药痊愈，一年内切禁房欲，若犯之，必复发旧症而死，此所屡见者，非虚言也。

　　【噎膈反胃宜通大便】丹溪曰：呕吐而大小便不秘，利药所当忌也。若大小肠膀胱热结不通，上为呕吐膈食，若不用利药，开通发泄，则呕吐何由止乎。古人用三一承气汤正是此意。

　　【噎膈反胃不治症】丹溪曰：噎膈反胃，年高者不治；下如羊屎者不治；不淡饮食，不断房室者不治；气血俱虚者，则口中多出沫，但见沫多出者，必死。鳌按：反胃病但吐白洙犹可治也，若吐黄不可治矣。

　　【噎隔导引】《保生秘要》曰：行央宜带饥，以双手系梁，将身下坠，微纳气数口，使气冲膈盈满，两脚踏步二九一度之数，郁隔气逆，胃口虚弱，不药而愈。

　　【运央】《保生秘要》曰：此症始行调息而坐，按周天计筹，咽神水一斤，意坠丹田，次守艮背，斡运或或散，坐卧可行，有动有静百日成央。关格，即内经三焦约病也。约者不行之谓，谓三焦之气不得通行也。惟三焦之气不行故上而吐逆曰恪，下而不得大小便曰关。其所以然者，由寒气遏绝胸中，水浆不得入，格因以成，热气闭结丹田，二便不得出关，因以成也。若但为寒遏而吐逆，病止曰格，以下不为热秘也。但为热秘而无便，病止曰关，以上不为寒遏也。若寒既在上，热又在下，病则曰关恪，以上下俱病也。此症危急，法难缓治，宜先投辛香通窍下降之药以治其上（宜沉香、丁香、藿香、苏合香、蔻仁、苏子、冰片、生姜、陈皮，）次用苦寒利气下泄之药以通二便（宜大黄、黄柏、知母、牛膝、木通、滑石、车前子。）说症既危急，纵有里虚，亦须通後再补也。而洁古、云岐、士材辈，则又单以不得小便为关。夫不得小便且为关，大小便俱不得，非关病之尤甚者乎（宜调中益气汤加槟榔以升降之。）宜丹溪兢兢於此，而以为此症多死也。然而古人竟用荡涤下行之法，诚为尽善（宜芒硝汤、大承气汤。）其或元气素虚，当於补益中以升降之（宜调中益气加槟榔。）其有痰涎壅塞者，又当於渗利中开散之（宜枳缩二陈汤。）此皆当细察而酌治之者也。

　　【脉法】《内经》曰：人迎脉大於气口四倍，名曰恪。气口脉大於人迎四倍，名曰关。又曰：关格宜吐泻。

　　【关格原由】《灵枢》曰：邪在六腑则阳脉不和，阳脉不和，则气留之而阳脉盛矣。邪在五脏，则阴脉不和，阴脉不和，则血留之而阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营，故曰格。阳气太盛，则阴气不得相营，故曰关。阴阳俱盛，不得相营，故曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。治噎塞反胃方二十二香砂宽中丸初起木香白术香附陈皮蔻仁砂仁青皮槟榔茯苓半夏厚朴甘草加姜炼蜜丸。补气运脾丸脾虚人叁白术茯苓橘红黄砂仁半夏甘草姜枣滋血润肠丸血活当归白芍生地红花桃仁枳壳大黄冲韭汁。四生丸火逆大黄黑丑皂角各一两芒硝五钱每服二三十丸来复丹痰饮硝石、硫黄各一两，为末，同入磁器内微火炒，柳条搅，火盛恐伤药力。再研极细，名曰二气末。再用水飞元精石一两，五灵脂去砂，青皮去白，陈皮去白各二两，醋糊丸，豌豆大，每三十丸空心米饮下。此又名养正丹，又名黑锡丹，又名二和丹。大半夏汤痰滞半夏人叁白蜜开关利膈丸栗粪人叁大黄当归枳壳木香槟榔吴萸汤闭藏吴萸陈皮人叁草蔻升麻黄姜黄姜蚕当归泽泻甘草木香青皮半夏麦芽四君子汤阴盛人叁茯苓白术炙草利膈丸又木香槟榔各七钱半大黄厚朴各二两人叁当归藿香甘草枳实各一两水丸。理中汤反胃人叁白术甘草生姜异央散火热人叁茯苓白 @甘草陈皮涤痰丸痰壅南星半夏枳壳橘红菖蒲人叁茯苓竹茹甘草代抵当汤瘀血牵牛丸虫聚牵牛大黄槟榔雄黄八味丸火衰熟地山药山萸丹皮茯苓泽泻附子肉桂猪脂丸血耗杏仁松仁白蜜橘饼各四两猪油熬净一杯，同捣，时时食之。小青龙丸开关人叁利膈丸总治木香槟榔各七钱人叁当归藿香甘草枳实各一两大黄厚朴各二两砂仁五钱清热二陈汤翻胃半夏陈皮赤苓甘草人叁白术砂仁竹茹山栀麦冬各一钱姜三片枣二枚乌梅一个和中桔梗汤又半夏曲二钱桔梗白术各钱半陈皮厚朴枳实赤苓各一钱姜三片水煎，取清调木香、槟榔末各一钱，空心服。三服後吐渐止。又除木香、槟榔末，再加白芍二钱，黄钱半煎服。三一承气汤泄利

　　泄泻源流泄泻，脾病也。脾受湿不能渗泄，致伤阑门元气，不能分别水谷，并入大肠而成泻，故口渴，肠鸣，腹痛，小便赤涩，大便反快，是泄固由於湿矣。然经曰：春伤於风，夏生飧泄，泄不有由於风者乎。又曰：暴注下迫，皆属於热，泄不有由於热者乎。又曰：诸病水液，澄澈清冷，皆属於寒。泄不有由於寒者乎。又曰：清气在下，则生飧泄，泄不有由於虚陷者乎。惟曰，湿盛则飧泄，乃独由於湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，脾强无湿，四者均不得而乾之，何自成泄。是泄虽有风寒热虚之不同，要末有不原於湿者也。故为列论之：其湿兼风者，飧泄也，肝受风邪，煽而贼土，至夏湿气蒸郁，故脉弦腹鸣，下利清谷（宜平胃散加羌、独、升、柴；）其湿兼热者，下肠垢也，肠胃有热，传化失常，而火性急速，动湿邪，故脉数溲赤涩，所下皆稠粘垢秽（宜六一散，或胃苓加黄连；）其湿兼寒者，鸭溏也，湿为水气，又感寒邪，则寒水之气合从而化，故脉沉迟，溲清白，所下澄澈清冷，如鸭屎（宜附子理中汤加肉果，或以二术、陈皮、乾姜、吴萸、砂仁、紫苏主之，挟风者亦可叁用，）但寒泄必早暮服药，说早服暖药，至暮药力已尽，无以敌一宿阴气，故不效，故夜必再服；其湿兼虚者，虚泄也，人之清气本上升，虚则陷下，又为湿所侵遏，湿胜气脱，故脉细而濡，困倦少力，遇饮食即泻，或腹不痛，所下不禁，多完谷不化（宜四君子汤加升柴，升阳除湿汤；）惟濡泄一症，又名洞泄，乃为湿自甚，即脾虚泄也。由土虚不能制湿，肠胃不固，湿反胜而成病，故脉迟而缓，小便不利，身重，腹不痛，肠鸣漉漉，所下多水（宜四芩汤加二胃苓汤加草蔻。）士材云：水液去多，甚而转筋，血伤筋急也，据此又濡泄之变症（宜升阳除湿汤。）以上，《内经》所言诸泄，可得而审者也。《难经》又有五泄，实与《内经》之症约略相似，说曰胃泄者，饮食不化色黄，即风乘湿也（宜胃风汤；）曰脾泄者，腹胀满，肢体重着，中有妨，面色萎黄，泄注，食即呕逆，即暑乘湿也（宜香茹汤对桂苓甘露饮，大加生姜治之；）曰大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛，即燥乘湿也（宜五苓散；）曰小肠泄者，溲而使脓血，小腹痛，即火乘湿也（宜大承气汤下之，再以黄连解毒汤加归、芍治之，次以芍药柏皮丸止之；）曰大瘕泄者，里急後重，数至圊而不能便，茎中痛，即寒湿而变为热泄也（宜八正散加木香、槟榔通之，次以天水散顿服之。）是《难经》所言，虽定属六气，而其以湿为主，不与《内经》相合乎。此外又有风泄，恶风自汗，或带清血，由春伤风，夏感湿，故其泻暴（宜胃风汤，）或泻而风邪内缩，必汗之（宜桂枝麻黄汤。）又有食泄，脉弦紧，腹痛则泄，泄後痛减（宜治中汤酌加木香、砂仁、枳壳、白术、山楂、麦芽、谷芽、陈皮等味，仍烧所伤之物服。）又有痰泄，脉滑类弦，溲少而赤，肺闷食减，久而神瘁，此积湿成痰，留於肺中，故大肠不固也（宜二陈加浮石、青黛、黄芩、神僸、姜汁、竹沥等味，或用吴萸汤温服碗部，探吐痰涎，泄自两日内愈。）又有水泄，肠鸣如雷，一泄如注，皆是水（宜石膏、补骨脂、乾姜、草乌等，或车前子汤。）又有火泄，即热泄，脉数实，腹痛肠鸣，口乾喜冷烦渴，小便赤涩，後重如滞，泻水，痛一阵，泻一阵，泻後尚觉涩滞，仲景谓之热自利是也（宜黄芩芍药汤。）又有暑泄，因受暑邪，烦渴，尿赤，自汗面垢，暴泻如水（宜茹苓汤、桂苓甘露饮，或以生姜炒黄连为君，葛根、升麻佐之；）若暑邪留伏於中，以致久而成泄，其病更甚（宜玉龙丸；）若盛暑伤於外，阴冷伤其中，则为内外受迫（宜连理汤。）又有伤酒泄，素嗜酒而有积，或一时酒醉而成病，其症骨立，不能食，但饮一二杯，经年不愈（宜葛花解酲汤。）又有滑泄，其泄不禁，泻久不止，大孔如竹筒，日夜无度（宜固肠丸，）其或滑由气虚陷下者（宜补中益气汤，）或大肠滑泄而小便精出者（宜方全丸，）皆不可忽。又有飧泄，夕食曰飧，食之难化者尤重於夕，故此之飧泄，专主夕食不化而泄言之，与前所列诸飧泄不同，说此症惟夺其食，则一日可止，再以药滋养元气（宜八仙糕。）又有肾泄即五更泄，一名晨泄，又名泄，固由於肾虚失守藏之职（宜补骨脂、五味子、山萸、肉桂、茴香、山药、茯苓等，每日清晨用大栗十枚煮食，神效，）而亦有由於食者（宜香砂枳 Y，）有由於酒者（宜葛花解酲汤，）有由於寒者（宜理中汤夜饭前服。）又有脾肾泄，由二经并虚，朝泄暮已，久而神瘁肉削（宜四神丸。）又有暴泄，太阳传太阴，大肠不能固禁，卒然而下，大便如水，其中有小结粪硬物，欲起又下，欲了不了，小便多清，或身冷自汗，气难布息，脉微呕吐，此寒也，急以重药温之（宜浆水散。）又有久泄，厥阴经动，下利不止，脉沉迟，手足厥逆，涕唾脓血，此症不易治，大法以为风邪缩於内，宜汗之是也（宜桂枝麻黄汤。）亦有由真阴虚损，元气下陷而成者，若非滋其本原，则必胸痞腹胀，小便淋涩，多致不救（宜四神丸、补中益气汤。）凡泄泻之病，止於此矣，而治法亦靡有遗者。士材九种治泄之法，亦当叁看，说升提、淡渗、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，皆治泄者所不能外，惟在酌其轻重缓急以用之耳。总之，此症不论新久，皆太阴受病，不可离白术、白芍、甘草，若四时下利者，於前三药外，春加防风，夏加黄芩，秋加厚朴，冬加附桂。又必详外症寒热，如手足逆冷，自汗气微，虽暑亦可量投姜桂。如燥渴烦热，闷乱脉实，虽冬亦可酌用硝黄。此又当权衡於临时者也。若老人诸泄，则又不得拘渗泄分利之法，以人生五十後，升气少，降气多，渗泄分利，是降而益降，益其阴而重竭其阴也，必用升提阳气之品（宜升麻、柴胡、独活、防风、甘草，佐以白术、附子、补骨脂，）所谓湿寒之生，以风平之。又曰，下者举之是也。至如饭後即便，乃脾肾交虚之故耳，说人惟脾与肾相济，所以有水谷之分，若脾虽强盛能食，而肾气不足，真火不能上行，为胃腐熟水谷，故饮食下咽，不能消化，留滞大府，因成飧泄，治之者惟使脾肾之气交通（宜神二神丸空心盐汤送下，）则水谷自然克化，而此患除。