本经疏证

　　刘潜江云：『先哲谓附子能益火之源，以消阴翳，夫阴翳者阳不足，阴不能运化也。故有真阳虚，则外来之寒邪以同气相感而病者，如三阴伤寒、中寒、寒疝之类；有真阳虚，本身之阴气不得合化而病者，如脾虚肿胀、藏寒、脾泄之类。所因固殊，阳虚阴壅非异，故均可用附子助阳以逐阴，是即所谓消阴翳，是即所谓补虚散壅也。虽然其补真阳，岂特以散壅为功，阳之虚而上浮者，即能于极上收之，如肾厥头痛之类。阳之虚而筋节缓，机关弛者，即能于筋节机关强之坚之，如腰脚冷弱之类。种种为功，直似泽槁为润，转剥为复者矣。更可思者，据其大辛大热，既恐其消阴，乃虚寒下血者，偏以之固血；又恐其助阳，乃阳淫化风者，偏以之散风。盖血橐于气聚，气守而血自止，风淫于阳浮，阳归而风自散，功真理当，又何费解之有哉！特是物为入阴中之阳，如用于水虚火炽者固祸不旋踵矣，即用于水不足而火不生者，谓非倒行逆施可乎！化原不滋，漫曰使阴生于阳，是混于阳中之阴之物，而论其为愦愦甚矣。』

　　“少阴四逆，泄利下重，用四逆散，若腹中痛者加附子。”“中风，手足拘急，百节疼痛，烦热，心乱，恶寒，不欲饮食，用《千金》三黄汤，若先有寒者加附子。”“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，用越婢汤，若恶风者加附子。”“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，用竹叶汤，若颈项强者加附子。”附子之治风寒，非直治风寒也，阳气不荣，风寒侵侮，阳振而风寒自退。附子之利关节，非直利关节也，筋得寒则挛，得热则弛，筋弛而关节自舒，与麻黄、桂枝、茯苓、白朮有异矣。“心下有水气，干呕，发热而欬，用小青龙汤，若者去麻黄加附子。”“霍乱既吐且利，寒多不欲饮水，用理中丸，若腹满者去朮加附子。”附子之治水，非直治水也，水寒相搏为，是中寒非外寒也，去中寒而水无与搏矣。附子之治满，非直治满也，浊气上则胀，是阴逆非气盛也，阳见晛则阴翳消矣，此又与甘遂、大黄有异也。“腹痛，自利，小便不利，四肢沉重疼痛，用真武汤，若呕者去附子加生姜。”夫水本趋下，过颡在山，非其性也，必有激之使然，能激水使上，非阳不能，故呕病必胃中有火。胃中有火者，宜散不宜行，是又附子、生姜味辛性温同，而其用有不同也。

　　《伤寒论》用附子之方凡二十，可加入之方二，内用生附子者，惟干姜附子汤、茯苓四逆汤、附子汤、白通汤、通脉四逆汤、四逆汤六方，六方之中，干姜附子汤、茯苓四逆汤、四逆汤三证为表病误治而致，余皆少阴自病，而干姜附子汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤三证外皆有热，以愚观之，则凡用生附子者，无论有热无热，外皆兼有表证，何则？白通汤无表证，何以用葱白，即通脉四逆汤可推而知者也，若附子汤之身体痛骨节疼，可谓非表证否！且背微恶寒者，对身有微热而言。夫手足逆冷，不待病人自言，他人可按而知者也。背恶寒，则病人不言，他人何从知之。若病人不有微热而徧身寒，譬之冬月严寒，但知畏之，不能指定何处矣。《本经》附子主风寒邪气，殆即生附子之用也。兼有表证者，用生附子宜乎！合表药用者，皆生附子矣，而桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、白朮附子汤、甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂甘姜枣麻辛附子汤，并用炮附子，其犹有说欤！夫诸证者皆表病盛，里病仅见一端，故方中皆表药多，仅用附子以帖切其里。干姜附子汤、茯苓四逆汤、附子汤、白通汤、通脉四逆汤，则纯乎里证矣，纯乎里证，仅见表证一斑，故绝不用表药，惟附子用生者以示开导解散之义，谓嫌于无表药也。于是知权衡表里之道，重独见不重丛多，引而伸之，则寒热也，虚实也，上下也，皆可以此类推，生附子之用，又不可泥于专治表证一面矣。

　　病以伤寒名，宜乎以附子治之，最确矣。殊不知寒水之气，隶于太阳，既曰太阳，则其气岂止为寒，故其伤之也，有发于阴者，有发于阳者，其传变有随热化者，有随寒化者，乌得尽以附子治之，惟其气为寒折，阴长阳消，附子遂不容不用矣。虽然气为寒折，阴长阳消，其为机甚微，而至难见，请以数端析之，知其机，得其窍，则附子之用，可无滥无遗矣。曰：『下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。』曰：『发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。』二证之机皆在烦躁，下条烦躁已外，不言他证，良亦承上而言，惟下条则昼夜烦躁，上条则入夜犹有间时，其它则不呕不渴，无表证，脉沉微，是可知无表证而烦躁，则附子必须用也。曰：『太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者去芍药，方中加附子汤主之。』曰：『伤寒，医下之，续得下利圊谷不止，宜四逆汤。』夫不当下而下，其气不为上冲，必至下陷。上冲者仍用桂枝，以胸满恶寒故加附子；下陷者无不下利，但系圊谷，则宜四逆（若非圊谷，脉促胸满而喘，乃葛根芩连汤证）。则下后阴盛，不论上冲下泄，皆须用附子也。曰：『太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。』曰：『发汗后，恶寒者，芍药甘草附子汤主之。』曰：『太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。』夫发汗本以扶阳，非以亡阳也，故有“汗出后，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者（白虎汤证）”。有“发汗后，不恶寒，反恶热者已（调胃承气汤证）”。今者仍恶寒恶风，则可知阳泄越而阴随之以逆，于是审其表证之罢与不罢，未罢者仍和其表，已罢者转和其里，饮逆者必通其饮，皆以附子主其剂，是可知汗后恶风、恶寒不罢者，舍附子无能为力也。过汗之咎，是以阳引阳，阳亡而阴继之以逆，误下之咎，是以阴伤阳，阳伤而阴复迫阳。阳亡者，表终未尽，故多兼用表药；阳伤者，邪尽入里，故每全用温中，此又用附子之机括矣。其有不由误治，阴气自盛于内者，曰：『伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热，欬且者，小青龙去麻黄加附子汤主之。』曰：『少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。』曰：『少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。』是三者阴气盛而阳自困。曰：『伤寒，八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。』曰：『若其人大便，小便自利者，白朮附子汤主之。』曰：『若其人汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。』是三者阴湿盛而困阳，均之用附子以伸阳，用表药以布阳，不缘亡阳，其义实与亡阳为近，即《本经》所谓主“风寒，欬逆，邪气，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步”者也。其附子汤、真武汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人汤、四逆加猪胆汁汤、四逆散等所主，皆系阳衰阴逆，均之用附子以振阳，用姜草以止逆，不缘伤阳，其义实与伤阳为近，即《本经》所谓温中者也。总之，汗后下后用附子证，其机在于恶寒否，则无表证而烦躁，未经汗下用附子证，其机在于脉沉微，是则其大旨矣。

　　干姜附子汤证曰：『不呕不渴。』桂枝附子汤证亦曰：『不呕不渴。』真武汤证曰：『若呕者，去附子，加生姜。』呕者胃热，渴者阴伤，胃热阴伤，宜乎不得用附子矣。然而白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤证之干呕，四逆汤、乌梅丸证之吐，桂枝芍药知母汤证之温温欲吐，附子米汤证之呕吐，肾气丸证之消渴，栝楼瞿麦丸之渴，均不废附子，何耶？盖有声有物曰呕，有物无声曰吐，有声无物曰干呕。有声者有火，无声者无火，有物者实，无物者虚。实而无火者用之，《本经》所谓破积聚者也；虚而有火者亦用之，《本经》所谓温中也。是故非干呕、非吐、非呕吐者，仲景不用附子，以呕系实而有火，虽真武汤本宜用者且去之，此其验矣。渴之与呕，情本相违，故曰：『先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下。』于此见非但呕者不用附子，呕而渴者益不用附子矣。肾气丸证、栝楼瞿麦丸证之渴，非阴伤也，阳衰不能化阴也。夫人之身，水非火不能蒸腾，火非水不能螫藏，肾气丸、栝楼瞿麦两证，水下溜而火逆冲，正赖附子之性温下趋，使水得温而上，火得温而归，非特与伤寒之渴不同，并与他证之渴均不同矣。

　　六气感人，不能纯一，其有相兼，又多殊致，故有相连此者，有相乖错者。相连此者，燥与火，湿与寒之类也。相乖错者，湿与火，寒与燥之类也。若夫湿与燥，寒与热，则终不能相兼，风则随气，皆可相混，故曰风为百病长矣。其有连比最广，近则为患最迫，远则为害最深者，莫如痹，盖痹以风寒湿三气相合而成，风以动之，寒以凝之，湿以滞之。动则目前有切骨之痛，凝与滞则刻下无举手之效，故仲景用附子，他处常不过一枚，惟桂枝附子汤、白朮附子汤用至三枚，甘草附子汤、附子汤二枚，桂枝芍药知母汤二两，此其间不为无故矣。然“身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而濇，且不呕不渴，或大便，小便自利”，表证多而里证少。“骨节疼烦，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气”与“身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉”及“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，温温欲吐”，则表证少而里证多，何以附子之用，反重于表轻于里耶？盖风寒湿之气，惟其在表，斯为尤猛，故“诸肢节疼痛，不得屈伸，近之痛剧”，皆犹有间时，犹有间处，若夫“身体疼烦，不能转侧”，则一身筋骨悉痹而无间矣，且惟其为表病，斯目前虽急迫，愈期反可早冀，何则？在里则入之深，入之深则出不能速，故桂枝附子汤、白朮附子汤下注云：『三服尽，其人如冒状，勿怪，此以朮附并走皮内，逐水气，未得除，故使之尔。』而他方下则不言冒，可见两方取效，视诸证为捷矣。若夫湿中有热复有寒，则寒着气分，热着血分，气寒血热，则脾必下陷。凡脾气下陷，气血兼病，则必下血，气血既已分科，先后自当审察，故大便坚者必便在血后，大便泄者必血在便后，此可的知其先血后便为实，先便后血为虚矣。实者，利湿和血，病自可痊；虚则必温凉兼用，燥润兼施，故黄土汤用附子、白朮、黄土、甘草除气分之寒，地黄、阿胶、黄芩疗血分之热，其理自不可易也，然是方也，以黄土为君，而濡血三味，煦气三味，似乎任均力侔，而不知仲景于他味用三两为常事，惟地黄止用三两，附子用至三两，皆绝无仅有，则附子之用于他物，不又可因此而识耶！制方之最奇者，无如附子泻心汤，然玩“濡痞，恶寒，汗出”之文，即可知真假对待之证，遂施以真假对待之治，又可知恶寒汗出，为附子之确治矣。配合之最不侔者，无如大黄附子汤，然玩“胁下偏痛，发热，脉弦紧”之文，即可知寒热对待之证，遂施以寒热对待之治，又可知驱寒不避虚实，为附子之确功矣。方相似，所治之病极不相似者，无如薏苡附子散、薏苡附子败酱散，然一则曰胸痹缓急。一则曰“身甲错，无热，腹皮急濡如肿，无积聚，脉数”，此为肠内有痈。夫无积聚同也，无身热同也，而一痹于胸，一肿于腹，痹于胸者有缓处有急处，肿于腹者，其皮虽急，按之则濡，亦可见胸中为清虚之府，纵有留着，不过寒热痰涎，无结为痈脓之理。腹中则浊阴所归，气血痰滞无不可留着，遂结为痈，痈而成脓，其脉必数，是以胸痹不言脉，肠痈则言脉数也，又可见附子之除症坚、积聚、血瘕，必或缓或急，纵肿急而按之则濡，斯其有以异于他物矣。表里之错杂者，无如竹叶汤，然发热头痛，桂枝汤证，兼喘则桂枝加厚朴杏仁汤证，再兼一面赤，何遂不用杏朴，并斥芍药，复入人参、附子之温补，桔梗之开提，葛根、防风之发散，竹叶之清热耶！不知面赤有表证有里证，表证者二阳并病也，必微汗出，不恶寒，此为阳气怫郁在表；里证者，戴阳证也，必下利圊谷，手足厥热，脉微欲绝，身反不恶寒，此为里寒外热。今者谓为表证则不得有喘，谓为里证则无厥逆下利，病由产后中风，里虚外实，若以里治则嫌于有表证，以表治又嫌于里虚，遂于通脉四逆汤以熟附易生附，以生姜易干姜，桔梗者仍是方中治咽痛之剂，于桂枝汤则去芍药之开阴结，易以附子之治阴逆，人参者仍合乎新加之义，更加竹叶、葛根、防风，使在表者为寒为热，净尽无余，浅视之为补散错杂之方，细揣之则通脉四逆汤、桂枝汤合方也，于此又可见附子主风寒、欬逆、邪气，自有治风寒、欬逆、邪气之道矣。用附子之方极平正通达者，惟肾气丸、附子米汤，而肾气丸之用甚广，附子梗米汤仅一用，此义亦不可不思也。肾气丸《金匮要略》中用者凡五处，其在《中风篇》则曰：『脚气上入，少腹不仁。』在虚劳，则曰：『腰痛，少腹拘急，小便不利。』在饮家，则曰：『短气，有微饮，当从小便去者。』在消渴，则曰：『小便反多。』在妇人杂证，则曰：『转胞不得溺。』合五者而观，不言小便则言少腹，小便者聚于少腹，转输于膀胱。《灵兰秘典论》曰：『膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。』能化气者，非附子而谁？是肾气丸之用虽广，其因阳不足不能化阴，阴不足不能化阳，则一也。至于附子米汤之用虽隘，然亦不可不旁通而测识之，盖腹中雷鸣，胸胁逆满，呕吐，甘草泻心汤证也，不下利，则泻心证不备。多腹痛，则可知其为寒。胸胁逆满，呕吐，小茈胡汤证也，无寒热，则茈胡证不备。多腹中雷鸣切痛，则可知其有里证，无表证，有寒证，无热证，于是温中之法，遂不能不施矣。然其温中不用理中而用附子梗米，是又必有故，夫理中守而不走之剂也。以干姜较附子，则此动而彼静，以大枣、梗米较参、朮，则此和而彼补，又以半夏之能升能降，可滑可燥，主持于中，几何其不有天渊之异耶！