曹氏伤寒金匮发微

　　问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师日。医下之。续得下利清谷不止。身体疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表也。
　　此下二节。皆以治病缓急言之。治病大法。固当先表后里。如伤寒论太阳未罢。阳明化燥。先其表。后攻其里。此其常也。若夫太阳失表。一经误下。汗反入里。遂有水激中脘。直走小肠大肠。至于完谷不化者。此时水寒湿陷。中阳垂绝。危在须臾。虽有身痛当汗之太阳表证。正当置为后图。而急温其里。臂之侍疾之人。忽闻兴下失火。势必坌息往救彼其心。非不爱病者。有急于此者也。若内脏无病。但有身疼痛之表证。则一汗可以立愈。不烦再计矣。（此条见伤寒论）
　　夫病痼疾。加以卒病。当先治其卒病。后乃治其痼疾也。
　　病之暴起者易变。而痼疾则无变。变则加剧。不变则固无害也。故曰先治卒病者。伤寒也。虽然痰饮痼疾也。感于表寒而病。可用小青龙汤以汗之。膈间支饮。痼疾也。伤寒胃家实。可用大陷胸汤以下之。然则痼疾卒病，何裳不可同治乎。善治病者。可以观其通矣。
　　师日。五脏病各有所得者愈。五脏病各有所恶。各随其所不喜者为病。（得、古作合解、音会、与人契全日相得）
　　五脏病各有所得者愈以五味为最近。本篇首节举例甚至明。肝虚者补用酸。故厥阴病之乌梅丸。以乌梅为君。肝虚乘脾。则腹中急痛。急痛者。肝叶燥而压于脾。脾气不舒。痛延腹部。因用甘草味之药以实脾。故小建中汤方治。以饴糖为君。若入心。故泻心汤降逆方治。以黄连为君。辛入肺。故十枣汤泻痰泄水方治。以芜花为君。（近人以芥菜卤治肺瘫、白芥子治痰饮、同此例。卤入肾。故小便不利之蒲灰散。以蒲灰为君。（此节水中莒蒲烧灰、近人以为蒲黄则误。）
　　茯苓或盐汤。治小便不利。亦此意也。此五脏之病。各有所得而愈之大略也肺恶寒而主皮毛。寒由皮毛犯肺。则病伤寒，汗出不彻。水在膈间。即病喘咳。脾恶湿而主肌肉。外风凝互肌腠。因病中风。留著不去。渗人关节。因病历节。湿与水并居。留于中脘。即病痰饮。下陷大肠。即病下利。泛滥充塞。即病水肿。心恶燥亦恶水。胆胃燥气上薄心藏。则心气不足。而病吐血衄血。是为泻心汤证。水气凌心。则心下悸。是为小青龙汤证。肝恶燥。燥则胆火盛而病消渴。肝恶拂郁。有所逆则乘脾。而腹中急痛。肝又恶湿。湿胜而血败。秽浊年聚。尤病乃作。肾恶寒。水寒则血败。因病下血。肾又恶燥。藏燥则精竭。筋脉不舒。因病痿辟。此五藏各有所恶之大略也。脾喜燥而恶湿。多饮茶酒。则病湿痰。多卧湿地。则病风痹。肺喜温而恶寒。形寒饮冷。则病寒饮。风寒袭肺。皮毛不开。则病风湿。肾喜温而恶水。水停胁下。则小便不利。不病腹满。即病腰痛。肝喜凉而恶热。血虚生燥。则病善怒。气上撞心。（心为君主之藏、无所谓喜、亦无所谓恶、其偶亦有病、变不过他藏所牵及耳。心喜静而恶人人皆但不在病情之中、故不述）血热伤络。则便脓血。此则五脏之气。随其所不喜为病之大略也。要而言之。脾脏湿。故恶湿。肺腑凉。故恶寒。心脏热。故恶热。肾多水。故恶水。肝脏合胆火生燥。故恶燥。此藏气有余而为病者也。然发汗太过。脾精不濡。痉病乃作。肠胃燥实。肺热叶焦。乃生痿辟。心阳不振。则脉郁结代。肾寒精冷。令人无予。肝脏血寒。则病厥逆。然则藏气不足。又何裳不为病乎。究之治病当求其本。断无成亦之可拘。读金匮者。亦观其通焉可耳。
　　病者素不应食。而反暴思之。必发热也。
　　此三句当别为一节。古本与五脏病混而为一。以致不可解说。陈修圆以为藏气为病气所变。直臆说耳。夫日素不应食。原非素不喜食。为使病本不欲食者言之耳。此证或出于病后。或出于病之将愈。盖病气之吉凶。原以胃气之有无为验。病固有时证悉去。始不能纳谷以致于死者。此固有胃则生无则死之明证也。但胃气之转。为病者生机。与脉伏之复出同。脉暴出者死。渐起者生。故胃气之转。亦以渐和为向愈。暴发为太过。夫胃主肌肉常人过时。忍饥则瑟恶寒至饱食之后肢体乃渐见温和。故厥阴篇有厥利欲食以素饼而发热。热者即为不死之。微但病后胃火太甚。即有急欲得食。食已即发壮热。而病食复者，予于家人见之。亦有阳明燥热。饱食之后。以致累日不大便。一发热而手足拘攀者。予于沉松寿见之。此仲师劳复篇中所以用博棋大五六枚之大黄。内经治痿所以独取阳明也。
　　夫诸病在脏。（此脏字当作藏历之藏解、谓病藏证在里也、非指五脏、学者其勿误）欲攻之。当随其所得而攻之。如渴者与猪苓汤。余皆放此（猪苓汤方见伤寒论阳明篇又见后消渴证中、以猪苓之利湿、所以通其小便、以阿胶之滋阴、所以解其渴、此猪苓汤所以为利小便而兼解其渴之神方也、攻其实而补其虚、惟仲师能深知其内情。诸病在脏为里证。别于皮毛肌腠筋络言之。非谓五脏也。此节表明因势利导之治法。特借渴者与猪苓汤以起例。盖下利则伤津液而渴。加以小便不利。水气在下。是当以利小便为急。然又恐甚其渴。与猪苓汤。则既解其渴。又利小便。此一举两得之术也。如伤寒转矢气。及宿食下利脉滑。可用大承气。亦此例也。
　　痉湿喝脉证第二
　　太阳病。发热无汗。恶寒者。名曰刚痉。
　　太阳病发热汗出。而不恶寒。名曰柔痉。
　　此二证。说解详伤寒发微。风寒外薄。血热内张。正与邪相争。故名刚痉。汗出表疏。正气柔弱。不与邪争。故名柔痉。
　　太阳病。发热。脉沉而细者。名曰痉。为难治。
　　此条见伤寒论。盖痉为津液枯燥之证。卫气不和于表。故发热。营气不足于里。故脉沉细。发热为标阳。脉沉细则为本过时。里气不温，则水寒不能化气。是当用栝蒌桂枝以解表。加熟附以温里。释详伤寒发微兹不赘。
　　太阳病。发汗太多。因致痉。
　　此条典见伤寒论。释解具详伤寒发微。兹不赘。
　　夫风病。下之则痉。复发汗。必拘急。
　　风病。陈修圆以为发热有汗之桂枝汤证。是不然。太阳病固自有先下之不愈。因复发汗。表里俱虚。其人因致冒。终以自汗解者。亦有下后气上冲。而仍宜桂枝汤者。亦有误下成痞。误下成结胸者。独发汗致痉之证。为中风所希见。则所谓风病者。其为风温无疑。夫风温为病。其受病与中风同。所以别于中风者。独在阴液之不足。故脉浮自汗心烦脚攀急者。不可与桂枝汤。得汤便厥。所以然者。为其表阳外浮。里阴内虚。阴不抱阳。一经发汗。中阳易于散亡也。俱此犹为证变未甚也。更有脉阴阳俱浮。自汗出身重息鼾。言语难出之证。一经误下。即见小便不利。直视夫溲。若火劫发汗。则瘛痤如惊阐。所以然者。里阴素亏。误下则在上之津液下夺。日系因之不濡。火劫则在里之津液外烁。筋脉因之不濡。津液本自不足。又从而耗损之。风燥乃益无所制。故上自日系。下及四肢。无不拘急。而痉病成矣。不然。本篇汗出发热不恶寒之柔痉。与伤寒温病条之不恶寒。何其不谋而合乎。是知中风一证。津液充足。虽误汗下。未必成痉。惟津液本虚者。乃不免于痉也。
　　疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉。
　　此条见伤寒太阳篇。盖人之汗液。由卫气外出者属水分。由营气外出者属血分。身疼痛。原系寒凝肌腠。急当发汗以救表。惟疮家营分素亏。一经发汗。血液重伤。至于不能养筋。一身为之拘急。是亦投鼠不忌器之过也。夫病至无可措手。要当用药薰洗。使邪从外解。而不当任其疼痛。如浮萍叶本荆芥薄荷防风等味。俱可煎汤薰洗。但使略有微汗。疼痛当止。（语详伤寒发微）
　　病者身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热。面赤。目赤。独头动摇。卒口噤。背反张者。痉病也。若发其汗。其脉如蛇。
　　此条见伤寒论本篇而佚其后半节。身热至恶寒。为葛根汤证。时头热至背反张。为大承气汤证。（语详伤寒发微）惟发其汗下。当有衍文。痉病之未成。原有属于太阳而当发汗者。惟已传阳明。燥气用事一经发汗。即见经脉强急。不当有寒湿相得。其表益虚。恶寒益甚。之变数语似属湿证脱文。不知者误列于此。陈修圆明知阳邪用事。热甚灼筋。不当恶寒。犹为之含混强解。此亦泥古之过也。愚按若发汗其脉如蛇。独承上时头热面赤以下言之。非承上身热足寒言之也。内经云。肝主筋。肝脏血虚生燥。则其脉弦急。后文所谓直上下行是也。发其汗。其脉如蛇。乃肝真藏脉见。五脏风寒积聚篇所谓肝死脉浮之弱按之如索不来或曲如蛇行者死也。盖痉病脉本急。重发汗，则经脉益燥。直上下行之弦脉。一变而成屈难伸之状。脉固如此。筋亦宜然。一身之拘急可知矣。黄坤载以为即直上下行。非是。
　　暴腹胀大者。为欲解。脉如故。及伏弦者。痉。（此节承上节言之、脉如故、即上之其脉如蛇也。）
　　夫痉脉。按之紧如弦。直上下行。
　　痉病之成。始于太阳。而传于阳明。太阳水气。受阳明燥化。阴液消烁。筋脉乃燥。但阳明不从标本而从中气。容有一转而入太阴者。伤寒太阳篇发汗后腹胀满面厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。即此证也。痉病本由血少。统血之脾藏当虚。而复以发汗张其虚气。病乃转入太阴。而腹部虚胀。病机由表入里。筋脉不更受灼。故为欲解。惟下文脉如故。反伏弦。则殊不可通。沉弦则非曲如蛇行矣。何得云如故耶。按此反字当为及字。传写之误也。脉如故。即上节曲如蛇行之谓。沉弦。即下节直上下行。。其所以屈曲如蛇者。为其脉中营气不足。汗后阳气暴张。气欲行而血不从也。所以直上下行者。为血分热度增高。脉道流行。暴张而副省长也。夫血少则筋燥。悬生物之筋于风中可证也。热血灼筋，则亦暴宿。投生物之肉于沸油中可证也。故痉病之作。由于筋之受灼。验之于脉。无不可知。血虚固伤筋。血热亦伤筋也。
　　痉病有灸疮。难治。
　　痉病为风燥伤筋之证。血虚不能养筋。而复加以灸疮。使其证属中风传来。则当用栝蒌根以生津。桂枝汤以发汗。然又恐犯疮家发汗之戒。故云难治。但里急于外。又不当先治灸疮。耦意先用芍药甘草加生地以舒筋。加黄耆防风以散风。外用圹灰年久者。调桐油以清热毒而生肌。其病当愈。陈修圆浅注谓借用风引汤去桂枝干姜一半。研末煮服。往往获效。盖此方主清热祛风。揆之于里。当自可用。
　　太阳病。其证备。身体强。几几然。脉反沉迟。此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
　　栝蒌桂枝汤方。
　　栝蒌根（二两）桂枝（三两）芍药（三两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）
　　右六味。以水九升。煮取三升。分温三服。微汗。汗不出。食顷。啜热粥发之。
　　太阳病。其证备。则颈项强痛。发热自汗。恶风之证也。身体强几几。背强急而不能舒展。邪陷太阳输也。自非将成痉证。则有汗之中风。脉宜浮缓。而不宜沉迟。夫痉脉伏弦。沉即为伏。迟为营气不足。此正与太阳篇无血尺中迟者同例。血不养筋。而见沉伏之痉脉。故以培养津液为主。而君桥蒌枝。仍从太阳中风之桂枝汤。以宣脾阳而达营分。使卫与营和。汗出热清。筋得所养。而柔痉可以不作矣。
　　太阳病。无汗。而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚痉。葛根汤主之。（葛根汤方、葛根四两、麻黄三两去节、桂枝、甘草灸、芍药各二两、生姜三两、大枣十二枚、上七味、以水一斗、先煮麻黄葛根、减三升、去沫、内诸药、煮取三升、去渣、温服一升复取微似汗、不须啜粥、余如桂枝汤法将息及禁忌。）
　　太阳病无汗。小便少。气上冲。此与太阳篇下后气上冲。可与桂枝汤如前法同。惟筋强急。牙关紧而见口噤。风痰阻塞会压而不得语。实为刚痉见端。以气上冲而用桂枝。此为太阳中风正治法。惟本证为风寒两感。寒互皮毛。内阻肺气。故外见无汗。内则会压隔阻。故本方于桂枝汤加麻黄。期于肌表双解。太阳经输在背。邪陷经输。久郁生燥。于是背反张。卧不苦席之变。故于肌表双解外。复加葛根。从经输达邪外出。而刚痉可以立解。所谓上工治未病也。按此方本为太阳标热下陷经输而设。故加清热润燥上升之葛根。于背强痛者宜之。推原所由成。以外风陷太阳为标准。无论刚痉柔痉一也。柔痉起于中风。故用栝蒌桂枝汤。栝蒌生上行。主清经络之热。功用与葛根同。刚痉之成。起于风寒两感。故用葛根汤。盖非风不能生燥。非风窜经输恶性循环不成痉。可以识立方之旨矣。
　　痉为病。胸满。口噤。卧不着席。脚惊急。必介齿。可与大承气汤（大承气汤方、大黄四两酒洗、厚朴半斤灸去皮、枳实五枚灸、芒硝三合、上四味、以水一斗、先煮枳朴、取子升、去渣、内大黄煮二升、内芒硝更上微火一两沸、分温再服、得下利、余勿服。）
　　风燥入阳明之府。津液受灼。上膈乃有湿痰。痰阻胸膈。风痰塞会压。而阳热上灼。牙关之筋燥急。则口噤。背脊经输干燥。则卧不着席。周身筋脉液干而缩。故肢惊于下。齿龄于上。可与大承气汤。此亦急下存阴之义也。盖必溲其燥热。然后膈上之风痰。得以下行。周身筋脉。亦以不受薰灼而舒矣。下后叶其余药者。正以所急筋脉。非燥矢宿食可比。故不日宜而日兴。独怪近世儿科。既不识痉病所由来。而概名为惊风。妄投镇惊药。杀人无算。为可恨也。