曹氏伤寒金匮发微

　　四逆散方
　　甘草枳实柴胡芍药
　　右四味各十分。研筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者加五味子干姜各五分。并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。（分俱去声）腹中痛者加附子一枚（炮令坼）泄利下重者。先以水五升煮薤日三升。煮取三升。去渣。以散方寸匕内汤中。煮取一升半。分温再服。
　　少阴病手足厥逆。原属水寒血败之证。故有恶寒卷卧腹痛下利诸兼证。若四逆而不见恶寒卷卧腹痛下利。其不为水寒血败。要无可疑。故不宜四逆汤之辛温。而宜四逆散之疏泄。所以然者。阳气不达四肢同，所以不达于四肢者异也。胃为生血之源。而主四肢。水寒血腐。故血不温度不达于四肢。而手足厥逆。湿痰与食滞交阻中脘。故血中温度不达于四肢。而手足亦见厥逆。但观四逆散方治。惟用甘草则与四逆汤同。则用枳实以去湿痰宿食之互阻。用柴胡以解外。用芍药以通瘀。但使内无停阻之气。外无不达之血热。而手足自和矣。此四逆散所以为导滞和营之正方也。惟兼咳者加五味干姜。与治痰饮用苓甘实辛同。五味实辛同。小便不利加茯苓。与用五茯苓散同。惟下利而悸。则加桂枝。所以通心阳也。腹中痛加熟附子一枚。所以温里阳也。肺与大肠为表里。肺气阻塞于上。则大肠拥滞于下而见泄利下重。譬犹置中通之营于水孟。以一指捺其上。则滴水不出。去其指则水自泄矣。泄利下重。于四逆散中重用薤白。与胸痼用栝蒌薤白汤同意。皆所以痛阳而达肺气。肺气开于上。则大肠通于下。若误认为寒湿下利而用四逆汤。误认湿热下利而用白头翁汤。误认为宿食而用承气汤。则下重益不可治矣。
　　少阴病。至六七日。正阴尽阳回之候。阳回则病机当见阳明。所谓少阴负趺阳为顺也。按阳明篇浮热在表。水湿内蕴。则有渴欲饮水小便不利之证。故有猪苓汤方治。导水邪而清血热。今下利未止而见咳与呕之兼证。则为水湿内蕴。与阳明篇小便不利同。渴心烦不得眠。则为热在血分。与阳明篇渴欲饮水同（饮水为饮寒水）况必烦不眠。尤为湿热留郁营分显据。此所以宜猪苓汤。猪苓汤方中。所以重用阿胶也。
　　少阴病。得之二三日。口燥干者。急下之。宜大承气汤。
　　少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。
　　少阴之证。多死于阴寒。不死于阳热。故黄坤戴以少阴负趺阳为顺释全篇大旨。见地特高。三急下证。虽亦为亢阳之过。然终异于独阴无阳之证。令人无记措手。故予即从关于阳明者。以申黄氏未尽之义。口燥咽干当急下者。口与咽为饮食入胃之门户。胃中燥实。悍热之气上冲咽喉。则水之上源先竭。而下游将涸。口燥咽干。所当急下者此也。自利清水。色纯青。心下痛。口干燥。病机亦出于胃。胃中阳热。协胃底胆汁下陷。则胃液涸而胃之上口燥。故心下必痛。口干燥者。舌苔或黄燥。或焦黄。而上下津液将竭。此下利纯青。由于胆汁与胃液同涸。所当急下者此也。六七日腹胀不大便。不惟胃燥。并大肠亦燥。常见不大便者。小溲或短赤而痛。肾阴以肠燥而竭。腹胀不大便。所当急下者此也。独怪今医家。遇口燥咽干者。则用生地石斛瓜蒌根。腹胀不大便者。则用五仁苁蓉白蜜。其在清热养阴。卒之阴液告竭。终于不救。为可痛也。
　　少阴病。脉沉者急温之。宜四逆汤。
　　四逆汤方
　　甘草（二两）干姜（两半）附子（一枚生）
　　右三味。以水三升。煮取一升二合。去渣。分温再服。
　　少阴为病。水寒血败。前已屡言之矣。脉沉则为血寒。血寒于里。则皮毛肌腠间水液浸灌。愈不得化气外出。而表里皆寒。垂死之人。所以逼身青紫者。温气先绝。而热血先死也。（今人动称发斑伤寒危证、不知早用温药、原不必有此现象。）玩急温之三字。便可知生死之机。问不容发。四逆汤用生附子一枚。若畏生者猛峻。而改用熟附子。畏干姜辛热而改用炮姜。则无济矣。
　　少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。
　　饮食入口即吐。有肠胃隔寒不通而热痰上窜者。于法当下。此金匮大黄甘草汤证也。惟肠胃不实而气逆上膈者。不在当下之例。所谓心中温温欲吐者。譬如水之将沸。甑底时泛一呕。气之上逆者不甚至。故欲吐而复不能吐。（今人谓之泛恶。）始得之手足寒。则中阳不达可知。脉弦为有水。迟则为寒。寒水留于心下。故曰胸中实。此与太阳篇气上冲咽喉不得息者同例。彼言胸有寒。为水气在心下。故宜瓜蒂散以吐之。此言胸中实。亦心下有水气。故亦宜瓜蒂散以吐之。仲师所以不列方治者。此节特为水阴寒证不可吐而当温者说法。特借不可下而当吐者以明其例耳。惟膈上有寒饮干呕。其方治似当为半夏干姜散。轻则小半夏加茯苓汤。仲师乃谓四逆汤者。按金匮云呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。少阴本证。脉必微细。四肢必厥逆。水寒血冷。与金匮脉弱厥相似。而为阴邪上逆之危候。故亦宜四逆汤也。
　　少阴病。下利。脉微涩。呕而汗下出。必数与日更衣。反少者。当温其下。灸之。（此条订证）
　　少阴病。下利。脉微涩。此为水分太多。血之热度。受寒水压迫而益见低弱。此本四逆汤证。若呕而汗出。肺胃气疏于上。而小肠之垢。必将以上部开泄而脱然下坠。故知必数更衣。盖一呕即汗出。汗一泄则更衣一次。汗再出则更衣二次。故云必数更衣。反少者。则为浮阳在上。吸引大肠水液而不得泄。然则当温其上之上字。当为下字之误。所灸必在足少阴太溪三阴交诸穴。盖温下以收散亡之阳气。兼以温在里之虚寒。否则呕而汗出。方苦浮阳在上。而又温其上以张其烟。稍知医理者。尚不肯为。奈何诬仲师乎。
　　
　　厥阴篇
　　《厥阴之为病。消渴气上撞心。心中疼热。饥而不足厥阴肝脏。居胃之右。而复冒其半体。若醉人侧弁相出入。肝叶中为脆所寄。胆汁由胆管渗于十二指。液肝液馏涎合并。为消融水谷之助。惟胃中热，则胆兼之胆汗苦燥故尔。金匮论消渴。首列厥阴为病。次燥之胆汁用事。然后见消渴之证也。更即金匮男子亦一斗。肾气丸主之。盖手少阳三焦。通行水道。中含为汗。夜则随行阴之卫气下走注于宗筋。天之将明。慎重。缘是精液日削。胆炎之超于下游者。反成捷径。胆于是引水以自救。故小便愈多。口中愈渴。胃中消化之有在胃中者。最能消食故也。上厥阴之病消渴。由于（病痰饮）俗工强分上消中消下消。抑末也。肝为藏血之充足得以。涵养胆汁而柔其刚。燥之性也。老年夜少人心有所怫郁。一时含怒未发。心中猝然刺痛。俗谓于心。故心中热疼。此与七情郁怒伤肝之病。似异》此篇原稿不对。
　　特暴。不似消渴之由于积渐也。若夫水盛血寒。胃中凝积湿痰而胆火不炀。乃生尤虫。湿痰充实于胃。食入则上泛。用语饥不能食。胃中胆汁无消谷之力。因而纳减。尤以久饥难忍。上出于膈。故闻食臭而出于口。此厥阴证之病饥不能食即吐尤。实由胃中寒湿。胆火不能消谷。腐秽积而虫生也。语云流水不腐。动气存焉耳。污池积秽鳅鳟生焉有积秽为之窿宅也。故乌梅丸一方。干姜细辛以去痰而和胃。乌打梅以止吐。川椒以杀虫。黄连柏以降逆而去湿。当归以补血。人参以益气。附子桂枝以散寒而温里。故服后尤虫从大便挟湿痰而俱去。方中杀虫之药。仅有咱椒一味。余多除痰去湿温中散寒之药。可以识立方之旨矣（须知湿痰之生、由于胆汁不能消水、而胃中先寒、胃中即寒、尤虫乃得滋生、湿痰即尤虫之巢穴。）以上三证。大要厥阴从中见少阳之盛衰。致成燥热寒湿诸变。惟下之利遂不止。则承上饥不能食言之。盖此证水盛大血寒。饥不能食。原系胃中湿痰阻塞。若有宿食。便不当饥。倘凝为宿食而误之。利必不止。所以然者。以其人血分热度低弱。不能化水为气。泄出肌表。加以胃底胆汁为湿痰所遏。不能不消水。而肠胃中淋巴管。因亦被湿痰淤塞。失其排泄水液之权。故一经误下。水热乃直越小肠而不可止也。本条自消渴下。为胆炎太甚之证。饥不欲食下。为胆火不足之证。嗣人恐学者惑于俗工寒热错杂之谬论。故特分晰言之。
　　厥阴中风。脉微浮。为欲愈。不浮。为未愈。
　　凡藏之主血者。皆谓之阴。肝为之藏。故称厥阴。人之一身。水以寒而主泄。水之所以能泄者。血热为之蒸化也。血以温而主藏。血之所以常温者。水借血热而散为气。阴寒不加陵逼之病。与太阴少阴同。阳回则生。寒极则死。（血寒则死、故死后有口及遍身青黑者。）向者医家固称阴为风木。以肝主筋。当如木之条达而不当郁结也。此喻亦为近理。借如春风始生。草木萌芽。山谷启秀。郊野凡花。当是。时天气温和。厥阴之藏宜必无病。若夫寒风萧条。旷野寂寞素雪。晨飞率霜久飘。木始病矣。吾意厥阴之病中风。手足脉必沉弦。风入腠理。营血暴阴。脾阳阴曷。故脉沉而手足当寒。脉微浮为欲愈者。以血分之热度渐高。营气有外达之机。风将从肌腠解也。（此证宜桂枝加附子汤）张隐庵乃日。风为阳邪。脉主阴血。得阴血之微浮。而热病当愈岂知厥阴中风。原不为热病乎。若夫脉不脉不浮而见沉弦。在里而不能出表。风将何自而解。故曰不浮为未愈也。
　　厥阴病欲解时。从丑于卵上。
　　厥阴为病。不从标本。而从中见之少阳。故有胆火合胃中燥热而病消渴及心中热痛者。亦有湿痰在胃遏其相火水盛血寒而病吐尤者。然则厥阴之欲解。其为热证乎。其为寒证乎。舍此而不辨。何以知丑至卵上之欲解也。吾即据本篇通例释之。仲师言厥少热多。其病当愈。寒多热少。其病为进。热不除便脓血者不必死。不下利厥不止者必死。则本条所谓欲解。其为寒尽阳回之证。要无可疑。考镦上属黎明。为天光初发之候。每岁之中。惟夏至节令属卵正。冬至节令属末卵初。余则自杀谷雨至处暑。皆在卵之上半时。自白露至来岁清明。皆在卵之下半时。然则卵上固阴尽阳回之定候。而不可更变者也。然必日自丑至卵在夜半。当阳回半子之后。属阴中之阳。嗣是由寅而卵。虽日未见光。而阳气已动。设厥阴寒证。当此微阳渐转之时。手足之厥者渐和。脉之沉弦者渐浮。或有微热而渴其脉反弱。神色清湛。即去愈期不远。若独语如见鬼状。则犹为厥阴血热。而非正气之复。为其脑气昏也。惟神色渐清。乃真为向愈。若必待日中阳盛。阴寒略减。不愈时而厥逆恶寒如故矣。岂可恃为欲解乎。（按条大旨、与少阴略同。）
　　厥阴病。渴欲饮水者。少少与之。愈。
　　厥阴之病。最忌寒湿。寒湿太盛。则少阳阳热为水邪所遏。故常有下利不渴之证。惟其寒尽阳回胃中阳气。合胆汁而化燥。然后渴欲冷饮。但微阳初复。不能多饮。故曰少少与之。所以不用人参白虎汤者。则以厥阴之渴。若死灰复然。涓滴可减。不似阳明之渴。势燎原非一勺所能奏功。故厥阴之渴。无人参白虎证。又按此证必出于下利之后与太阳证汗后之渴略同。皆为胃中液虚生燥。故欲饮水者。皆当少少与之以和胃气。但使胃气一和。已无余病。惟厥阴一证。下利止后。三焦水邪尽泄。不似太阳汗后。尚有寒水留阻膈上。使津液不得上行。故厥阴之渴。亦必无五苓散证也。
　　诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。
　　张隐庵日。四逆而厥。温之犹难。岂有下之之理。今日不可下。所以申上交下之利不止之意。此说良是。然所以为是说者。正为后文当下者致辨。盖不可下者其常。可下者其变也。按后文云。厥深者热亦深。厥微者热亦微，厥应下之而反发汗。必口伤烂赤。盖四肢兼气于胃。胃中寒而见厥。固当用四逆以温之。若胃中有湿痰遏其中阳。不得达于四肢。或胃中有宿食。热邪内郁。则阳气亦不达于四肢而手足厥。此与太阳初病不发热数日后始见表热者正同。故先厥而后热。此厥之所以当下也。惟厥但手足冷。逆则冷过肘膝。冷过肘三合板者必无热证。故不第日厥。而日诸四逆厥。此即不可下之确证。但手足无措冷者。则固有热证也。设非手足见厥之证。实有当下者。何待促师之赘说乎。至如虚家之不可下。特连烦及之耳。
　　伤寒。先厥后发热而利者。必自止。见厥得利。
　　厥逆炽阳不达四肢。以为风起四末者。妄也。中阳不运。则淋巴斡中水液不得外泄（淋巴斡在胸中、为水液入胃气水外泄之总区。）脾湿内亭。因而下利。此本四逆汤证。不待再计者也。本节云先厥后发热而利者。必自止。此寒尽阳回之候。不烦顾虑者也。日见厥复利。此寒湿未尽。由阳入阴之候。所当急温者也。是故大汗大下。利而厥冷者。四逆汤主之。大汗而热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆恶寒者。四逆汤主之。何常寒热错杂耳。若夫不可下条所云虚家亦然。则以亡血而厥。为血分热度愈低。故身热减而脉道虚也。
　　伤寒。始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。食以素饼。发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。后发热三日。并前六日亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发疤脓也。（此条订证）