曹氏伤寒金匮发微

　　妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。
　　妇人伤寒。一经发热。则全身腠理孙络。一时迸出至高之热度。与表寒战胜。此时病气。固已在营而不在卫。若当经水适来营分之标热。乃因类而乘其虚。营气昼行于阴，不与天阳相接。故昼日明了。及其夜行于阳。血中邪热随阴气而动者。乃至上塞心窍。而昏脑气。故暮则谵语。如见鬼状。此证血热在下。故但需攻瘀泄热。病当自愈。若发其汗损中脘之胃液。竭上中二焦之水分。血热乃益无可制矣。此则仲师言外之意也。（此证当用大柴胡汤）
　　伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。
　　柴胡桂枝汤方
　　柴胡（二两）黄芩人参（各一两半）半夏（二合半）甘草（一两）桂枝芍药生姜（各一两半）大枣（六枚）
　　右九味。以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。
　　伤寒六七日。已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒。为骨节疼痛。今发热微恶寒肢节烦疼。特标热较甚耳。太阳外证。固未去也。微呕而心下支结者。胃中湿热闭阻。太阳阳热欲远不得之状。此即太阳病机紧在太阴之证。发在里之湿邪。作在表之汗液。柴胡桂枝汤主其方也。然则病本伤寒。何不用麻黄而用桂枝。曰伤寒化热。则病阻于肌。故伤寒亦用桂枝。本书伤寒五六日。发汗复下之变证。用柴胡桂枝干姜汤。其明证也。设中风未化热。则病犹在表。故中风亦闭用麻黄本书大青龙汤。及金匮风湿用麻黄加术。用麻黄杏仁甘草薏苡。其明证也。盖必具此通识。然后可与仲景书。
　　伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
　　柴胡桂枝干姜汤方
　　柴胡（半斤）桂枝（三两）干姜（二两）黄芩（三两）牡蛎（二两）甘草（二两）栝蒌根（四两）
　　右七味。以水一斗二升。煮取六升。去渣。再取三升。温服一升。日三服。初服微烦。复服。汗出便愈。
　　伤寒五六日。未及作再经之期。汗之可也。已发汗而下之。则非也。苟令汗之而当。则病机悉从肌表外散。上自胸胁。下及三焦膀胱。当可全体舒畅。宁有停蓄之标热本寒。郁于中而不远。惟其当可汗之期。早用芒硝大黄。以牵制其外之路。于是未尽之汗液。留于胸胁。而胸胁为满。并见緼结不宣之象。标热吸于上。故小便不利。先经发汗。胃中留湿较轻。故渴而不呕。标热吸于外。本寒滞于里。表里不融。故往来寒热。阳浮于上。内陷之阴气不从。故但头汗出。阳上越。故心烦。此正与伤寒八九日下之胸满烦惊同例。非似病后之虚烦。以曾经发汗。故早下而不成结胸也。方用柴胡桂枝干姜。温中远表。以除微结之邪。用黄芩生草栝蒌牡蛎。清热解渴降逆。以收外浮之阳。于是表里通彻。汗出而愈矣。按此证与前证略同。以其无支节烦疼而去芍药。以其渴而不呕。加栝蒌根而去半夏。以其胸胁满兼有但头汗之标阳。去人参而加牡蛎。不难比较而得也。
　　伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便鞭。脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉人在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。
　　太阳标阳盛。则表证多汗而传阳明。本寒胜。则水结心下。由三焦连属胁下而病延少阴之藏。（脊下焉肾藏所居）此标阳外绝。所以有藏结无阳之证也。今伤寒五六日。已将一候。苟其阳盛。则必外有潮热而转阳明。今头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲饮食。大便硬。阴寒之象见于外。寒湿之气凝于里。大便虽硬。其不为阳明承气汤证。要无可疑。头汗出。则标热尚成。微恶寒。手足冷。心下满。则水气结于心下。似与寒实结胸相类。结胸证原有五六日不大便者。于大便硬一屙。要可存而不论。且此证脉细沉紧。与少阴藏结证之小细沉紧略无差别。然以证情论。不惟藏结无汗。即结胸亦不当有汗。则此证所当注意者。独有头汗出耳。但头汗出而心不烦。故仲师谓之阳微结。阳微结者。标阳微而水气结也。标阳微于外。故但头汗出。本寒结于里。故微恶寒。手足冷而心下满。口不欲食。大便者上湿而下燥也。但头汗出而不及遍体。故曰阳微。心下满。故知为水结。设但为寒结。外必无汗。今有头汗。故知非纯阴之藏结。且无阳之藏结。不特外无汗液。水气由三焦下陷。必且悉数入里而痛引少腹。此由寒水之藏入寒水之府。而病属足少阴者。今但见为心下满。而复有头汗。故知其非少阴证。可用小柴胡汤达心下水气。还出太阳而为汗。而病自愈矣。若不了了。则下燥未化也。故曰得屎而解。门人丁济华以为不若与大柴胡汤。较为直捷。不知此证紧要。只在去心下之满。原不急乎消大便之鞭。上湿既散。津液自当下行。不待硝黄攻下。自能得屎而解也。
　　伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
　　半夏泻心汤方
　　半夏（半斤）黄芩干姜甘草人参（各二两）黄连（一两）大枣（十二枚）
　　右七味。以水一斗二升。煮取六升。去渣再煎。取三升。温服一升。日三服。
　　此承上凡柴胡汤病证节引起误下成结胸误下成痞之变证。水气入里。胃不能受。故呕。太阳表证仍在。故发热。有表复有里。故曰柴胡汤证具。非必兼往来寒热胸胁苦满胁下痞硬小便不利者诸证也。误下不见变证。语详柴胡汤为汗剂条。兹不赘述。若下后变证。见心下满而硬痛。则痰涎停蓄中脘。为宿食阻格而不下。故用甘遂硝黄以通之。（设见上伤寒六七日结胸条下）设病满而不痛。不因误下而始见。则胸胁苦满及头汗出而心下满。何尝非小柴胡证。今出于误下之后。是当与结胸同例。而为水气之成痞。故宜以半夏泻心汤。生半夏以去水。（纳半夏以去其水见金匮）黄芩以清肺黄连以降逆。干姜以温胃。甘草人参大枣以和中气。脾阳一振。心下之痞自消矣。以其有里无表。故曰柴胡不中与之。
　　太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下鞭。下利不止。水浆不下。其人心烦。
　　太阳寒水之气。循手少阳三焦上行。外出皮毛则为汗。由手少阳三焦下行。输泄膀胱则溺。若夫二阳并病。则上行之气机不利而汗出不彻。下行之气机不利而小便难。水道不通。正宜五苓散达之。而反用承气以下之。于是水结心下。遂成结胸。水渗大肠。下利不止。水结上焦。故水浆不下。水气遏抑。阳气不宜。故心烦。按此证上湿下寒。即上三物小陷胸汤证。以寒实结胸而无热证。与病在阳节略同。故知之。
　　脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。
　　浮紧之脉。属太阳伤寒。寒邪迫于卫营。热抗于里。故两脉浮紧。此本麻黄汤证。一汗可愈者也。而反下之。脉因沉紧。心下结而成痞。寒本阴邪。伤寒误下成痞。即上所谓发于阴而反下之因作痞也。浮紧者。阳气外张。与表寒相持不下。误下里虚。阳气反陷于里。仍见相持不下之沉紧。此时阳气内陷。太阳寒水之气。未赏随之俱陷。故按之而濡。则舍气痞而外。初无所结。其证为但热不寒。仲师于此条。虽不出方治。要即为后文大黄黄连泻心汤证。本浮紧之脉。紧反入里。则浮仍在外可知。张隐庵注反以是为虚寒之象。真是误人不浅。使其果属虚寒。则后文心下痞按之濡。何能用大黄黄连泻心汤乎。
　　太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人絷絷汗出。发作有时。头痛。心下痞鞭满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
　　十枣汤方
　　芫花（熬）甘遂大戟。
　　右三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去渣。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱匕。得快下利后。糜粥自养。
　　发热恶风有汗脉浮缓者为中风。寒陷于大肠。则湿渗阳明而病下利。寒水陷于胃。则少阳胆汁。从胃中抗拒而为呕。虽病情兼见少阳。似在禁下之例。而部分已属阳明。阳明标热本燥。而中气则为湿。阳明不从标本而从中气。则证属湿痰。痰湿系于阳明。例得攻下。然惟发热恶风之证罢。乃可攻之。故其人汗出如潮热状。阳气上盛。故头痛。此头痛与不大便五六日之头痛同在阙上。皆可决为太阳合阳明为病。心下气阻。按之硬满。引胁下而痛。皆有决为太阳水气合三焦水道为病。而攻下必以汗出不恶寒为验。按此证与金匮悬饮内痛略同。太阳之邪。出于寒水。水气积。则吸人之气。无所容而气为之短。太阳之标热。水气得热蒸久成痰。欲呕而不能倾吐。则为干呕。汗出不恶寒。则外自皮毛。内达肌理。绝无外邪留恋。即此可定为表解。可见心下痞。按之硬满。痛引胁下。直里未和耳。然后用十枣汤以下其水。此亦先解其表后攻其里之通例也。
　　太阳病。医发汗。遂发热。不恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤润者难治。今色微黄。手足温者易愈。（此条订证）
　　太阳病发其汗。犹曰太阳病当以汗解也。无问在表之用麻黄。在肌之用桂枝。一也。所难解者。遂发热恶寒耳。岂未经发汗之前。本不发热。本不恶寒。因发汗之故。遂致发热恶寒乎。若初不见发热恶寒。何以知为太阳病乎。此不可通者一。医虽至愚。谁不知发热恶寒之当发其汗。何至误用硝黄。则因复下之句因字。全无著落。不可通者二。今细玩本文。特于恶寒上遗脱不字耳。如此则因字方有著落。盖太阳发热恶寒之病。一汗之后。遂致发热不恶寒。此时颇类传入阳明。因其似阳明而下之。太阳水气。已由一汗而衰。不能再作结胸。于是虚气无所附丽。因结于心下而成痞。盖发汗则卫气虚。阴液伤于上也。下则营气虚。脾阳陷于下也。阴阳气正并竭。更以烧针损其已伤之阳气。耗其已伤之阴血。遂致胸中烦热。血凝则面色青。湿聚则面色黄（跌打损伤、俱见青色、伤血故也。假疝之证、面色黄色、聚湿故也。）烧针动经。故肤瞤血凝，湿聚周身皮肤跳动。皆正气不支之象。故曰难治。但见面色微黄。手足温者。初不过脾虚湿胜。故曰易愈。于太阴中求之足矣。愚按阴阳气并竭下。忽著无阳则阴独五字。殊难解说。前既云阴阳气并竭矣。何所见而指为阴独乎。自来注释家。往往囫囵读过。故所言并如梦呓。仲师何以不言阴阳并竭。盖气为阳。汗后肺阴外泄而卫气一伤。下后脾阳下陷。而营气再伤。营卫之阳气两耗。而痰湿结痞于心下者。乃独存无气之浊阴。故曰无阳。无阳者。无气也。试观胶粘成块之白痰结晶体者。方在咯出之时。咽喉中已觉冰冷。此即浊阴无阳气之明证。心下之痞。正如是耳。
　　心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。
　　大黄黄连泻心汤方
　　大黄（二两）黄连（一两）
　　右以麻沸汤二升，渍之须臾。绞去渣。分温再服。（大黄黄连气味苦寒、其性善泄、生则易行、热则迟缓、故麻沸汤渍之。
　　心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。
　　附子泻心汤方
　　大黄（二两）黄连黄芩（各一两）附子（一枚炮去皮破开里取汁）
　　右四味。切三味。以麻沸汤二升。渍之须臾。绞去渣。内附子汁。分温再服。
　　此二节。发端便言心下痞。而不言其所以然。盖承上脉浮紧节言之。太阳标热。误下内陷。因成气痞。气与水合。则按之硬痛。有气无水。则按之而濡。但为气痞。故关上脉浮而不见弦紧。标热陷。则与阳明燥气相合。而大便不行。故宜大黄黄连泻心汤以泄之。俾阳明之火下降。而心气不足者自纾。（金匮十六、心气不足、吐血衄泻心汤主之、按金匮有黄芩、此则传写遗脱也。）若夫标热炽于里而上见心气之抑塞。表阳复虚于外而见恶寒汗出。是又当于苓连大黄引火下泄外。加炮附子一枚。以收外亡之阳。则一经微利。结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法。学者能于此悟随证加减。庶胶柱鼓瑟之弊乎。
　　本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。
　　本以误下成痞而用泻心汤。设为标热结于心下。太阳寒水。初不与俱陷。则但用大黄黄连泻心汤。一下而痞解矣。或同为标热成痞而微见恶寒汗出之真阳外脱。则加附子一枚。兼收外脱之阳。而痞亦解矣。然卒不解者。此时论治。正需详辨其本原。若便以渴而口燥。误认为阳明实证热。正恐硝黄朴枳。伤无病之肠胃。而正气益虚。即明知非阳明内实。而漫投入人参白虎以解渴而止燥。要惟小便自利者。方可决为下后液亏而用之无疚。设其人小便不利。则为太阳本气郁陷。标热上结。本寒下阻不去。其水则阴液不升。阴液不升则阳热之结于心下者。不降。然则仲师方以五苓散。实为探本穷原之治。所谓牵一发而全身俱动也。不然。五苓散利小溲之药耳。即多饮暖水发汗。亦第这发汗之药耳。安在其能消痞乎。（五苓散消痞功用如此、历来注家多不解。）