御纂医宗金鉴

　　【集注】喻昌曰桃核承气汤用桂枝解外与大柴胡汤解外相似益见太阳随经之热非桂枝不解也程知曰太阳病不解随经入府故热结膀胱其人如狂者瘀热内结心不安宁有似于狂也若血自下下则热随瘀解矣然必外证已解乃可直攻少腹急结之邪于调胃承气中加桃核者欲其直达血所也加桂枝以通血衇兼以解太阳随经之邪耳
　　汪琥曰膀胱乃小腹中之物膀胱热结在卫则尿不利在荣则血不流故作急结之形为下焦畜血之证谛也所以用桃核承气汤乃攻下焦畜血治少腹急结之药实非通膀胱热结之药也
　　桃核承气汤方
　　桃核【五十个去皮尖】　　　桂枝【三两】
　　大黄【四两】　　　　芒硝【二两】
　　甘草【二两炙】
　　右五味以水七升煮取二升半去滓内芒硝更上火微沸下火先食温服五合日三服当微利
　　太阳病六七日表证仍在衇微而沉反不结胸其人发狂者以热在下焦少腹当鞕满而小便自利者下血乃愈所以然者以太阳随经瘀热在里故也宜下之以抵当汤
　　【注】太阳病六七日表证仍在者衇当浮大若衇微而沉则是外有太阳之表而内见少阴之衇乃麻黄附子细辛汤证也或邪入里则为结胸藏结之证今既无太阳少阴兼病之证而又不作结胸藏结之病但其人发狂是知太阳随经瘀热不结于上焦之卫分而结于下焦之荣分也故少腹当鞕满而小便自利者是血畜于下焦也下血乃愈者言不自下者须当下之非抵当汤不足以逐血下瘀乃至当不易之法也
　　【集注】喻昌曰蓄血而至于发狂则热势攻心桃核承气不足以动其血桂枝不足以散其邪非用单刀直入之将必不能斩闗取胜也故名其汤为抵当抵者至也乃至当不易之良法也
　　张璐曰邪结于胸则用陷胸以涤饮邪结少腹则用抵当以逐血
　　程知曰衇微而沉邪结于里也表证仍在而反不结胸太阳随经之邪不结上焦而结下焦小便自利血病而气不病也
　　程应旄曰热结于气分则为溺澁热结于血分则为蓄血血既蓄而不行自非大下其血不愈
　　抵当汤方
　　水蛭【三十个熬】　　　　　蝱虫【三十个熬去头足】
　　大黄【三两去皮破六片】　　　桃核【二十个去皮尖】
　　右四味以水五升煮取三升去滓温服一升不下者更服
　　太阳病身黄衇沉结少腹鞕满小便不利者为无血也小便自利其人如狂者血证谛属抵当汤
　　【注】此承上条详其衇证互发其义也太阳病无论中风伤寒但身黄衇大腹满小便不利兼头汗出者乃湿热之黄非瘀血也今身黄衇沈结少腹鞕小便自利其人如狂者则是血证非湿热也故宜抵当汤以攻其血
　　【集注】方有执曰谛审也言如此为血证审实无复可疑必须抵当汤勉人勿二之意
　　程知曰身黄衇沉结少腹鞕三者皆下焦畜血之证然尚与胃热发黄证相近故当以小便辨之其少腹满而小便不利者则为无形之气病属茵蔯证也其少腹鞕而小便自利者则为有形之血证属抵当无可疑矣
　　汪琥曰按本文云小便不利者之下仲景不言治法成注云可与茵蔯汤补亡论云与五苓散后条辨云属茵蔯五苓散此三方可选而用之
　　伤寒有热少腹满应小便不利今反利者为有血也当下之宜抵当丸
　　【注】此承上条而言证之轻者以互发其义而酌其治也伤寒荣病有热不已伏于荣中其血不随经妄行致衂则必随经下畜膀胱少腹者膀胱之室也故少腹满若小便不利则为病在卫分有停水也今小便反利则为病在荣分有瘀血也法当下之宜以抵当汤小其制为丸缓缓下之不可过用抵当汤也
　　【集注】方有执曰上条之方变汤而为丸名虽丸也而犹煮汤焉汤者荡也丸者缓也变汤为丸而犹不离乎汤盖取欲缓不缓不荡而荡之意也
　　程应旄曰夫满因热入气分而畜及津液者应小便不利今反利者则知其所畜非津液也乃血也血因热而满结故用抵当汤变易为丸煮而连滓服之使之直达血所以下旧热荡尽新瘀乃除根耳
　　抵当丸方
　　水蛭【二十个熬】　　　　　蝱虫【二十个熬去翅足】
　　桃核【二十五个去皮尖】　　　大黄【三两】
　　右四味捣筛为四丸以水一升煮一丸取七合服之晬时当下血若不下者更服
　　【集解】柯琴曰膀胱为水府血本无所容蓄者也少腹者膀胱之室也热结鞕满当小便不利而反利者是病不在膀胱之内而在少腹之内也其随经之荣血因瘀热结于少腹之里而非膀胱之里也所以小便虽利而鞕满急结如故是畜血瘀于少腹也热淫于内神魂不安故发狂血瘀不行则荣不运故衇微而沈荣不运则气不宣故衇沉而结也荣气不周于身则身黄消谷善饥者胃火炽盛也大便反易者血之濡也色黑者蓄血之化也善忘者血不荣智不明也此皆瘀血之征非至峻之剂不足以抵其巢穴而当此重任故立抵当汤蛭虫之善饮血者而利于水蝱虫之善吮血者而猛于陆并取水陆之善取血者以攻之同气相求更佐以桃核之苦温推陈致新大黄之苦寒荡涤邪热故名抵当也若热虽盛而未狂少腹满而未鞕则宜小其制为丸以缓治之若外证已解少腹急结其人如狂者是又为转属阳明之证用调胃承气加桃核桂枝之行血者于其中以微利之使胃和则愈矣此桃核承气所以为治之缓也
　　伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤
　　【注】伤寒大下后复发汗先下后汗治失其序矣邪热防入心下痞结法当攻里若恶寒者为表未尽也表既未尽则不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤者以其为已汗已下之表也攻痞以大黄黄连泻心汤者以其为表解里热之痞也
　　【集注】活人书云大抵结胸痞皆应下然表未解者不可攻也
　　方有执曰表非初病之表乃下后复汗疎缓其表之表也解犹救也如解渴解急之类是也解表与发表不同伤寒初病之表当发故用麻黄汤此以汗后之表当解故曰宜桂枝汤
　　张璐曰大下之后复发汗先里后表颠倒差误究竟已陷之邪痞结心下证兼恶寒表邪不为汗衰即不可更攻其痞当先行解肌之法以治外外解已后乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞方为合法
　　大黄黄连泻心汤方
　　大黄【二两】　　　　黄连【一两】
　　右二味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓分温再服
　　【方解】痞鞕虚邪而用大黄黄连能不起后人之疑耶然仲景使人疑处正是使人解处盖因后人未能细玩不得其法竟煎而服之大悖其防矣观其以滚沸如麻之汤渍大黄黄连须臾绞去滓仅得其无形之气不重其有形之味是取其气味俱薄不大泻下虽曰攻痞而用攻之妙不可思议也
　　衇浮而而复下之反入里则作痞按之自濡但气痞耳
　　【注】伤寒衇浮不汗而下之浮之衇变为沉是为寒邪内陷作痞之诊也按之自濡者谓不鞕不痛但气痞不快耳此甘草泻心汤证也
　　【集注】程应旄曰误下成痞既误在证尤误在衇则救之之法仍当兼凭夫衇与证而定治矣反入里则浮变为沈表邪陷入而不散徒怫郁于心下故作痞
　　心下痞按之濡其衇闗上浮者大黄黄连泻心汤主之【按】濡字上当有不字若按之濡乃虚痞也补之不暇岂有用大黄泻之之理乎
　　【注】此承上条以互明之也按之自濡者但气痞耳若心下痞按之不濡此为可攻之热痞也然其衇闗上不沉而浮则是所结之热亦浅未可峻攻也故以大黄黄连泻心汤主之
　　心下痞而复恶寒汗出者附子泻心汤主之
　　【注】心下鞕痛结胸也鞕而不痛心下痞也心下痞而复恶寒汗出者非表不解乃表阳虚也故以大黄黄连黄芩泻痞之热附子温表之阳合外寒内热而兼治之其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓内附子别煮汁义在泻痞之意轻扶阳之意重也
　　【集注】方有执曰痞本阴邪内伏而虚热上凝复恶寒汗出则表虚而阳不为防卫可知矣泻心汤固所以为清热倾痞之用加附子者盖欲敛其汗而固其阳也黄芩因附子而更加表里两解具见矣李中梓曰以三黄之苦寒清中济阴以附子之辛热温经固阳寒热互用攻补并施而不悖此仲景之妙用入神也
　　程应旄曰此条宜与伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤合看彼条用桂枝者縁发汗汗未出而初时之恶寒不罢故属表未和此条加附子者縁汗已出恶寒已罢而复恶寒汗出故属之表阳虚须于异同处细细防看
　　附子泻心汤方
　　大黄【二两】　　　　黄连【一两】
　　黄芩【一两】　　　　附子【一枚炮去皮破别煮取汁】
　　右四味切三味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓内附子汁分温再服
　　伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心中痞鞕而满干呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非结热但以胃中虚客气上逆故使鞕也甘草泻心汤主之
　　【注】毋论伤寒中风表未解总不当下医反下之或成痞或作利今其人以误下之故下利日数十行水谷不化腹中雷鸣是邪乘里虚而利也心下痞鞕而满干呕心烦不得安是邪陷胸虚而上逆也似此痞利表里兼病法当用桂枝加人参汤两解之医惟以心下痞谓病不尽复下之其痞益甚可见此痞非热结亦非寒结乃乘误下中虚而邪气上逆阳陷阴凝之痞也故以甘草泻心汤以缓其急而和其中也
　　【集注】沈亮宸曰半夏泻心甘草泻心皆下后伤气之过也生姜泻心因于饮食大黄泻心因于内热附子泻心因于外寒证既不同药亦各异也
　　喻昌曰下利完谷腹鸣呕烦皆误下而胃中空虚之故也设不知此义以为结热而复下之其痞必益甚故复以胃中虚客气上逆昭揭病因
　　程应旄曰仲景恐结热之疑难明故特揭出胃中空虚客气上逆之故以明其非所以用辛温以调其阳制住客气使不得上逆用苦寒清肃彻去客热使无阻留庶两勿羁縻阴阳相和否转为泰矣汪琥曰其人下利日数十行则胃中之物已尽何得而不虚况医复下之而痞益甚愈可知其非实证矣若是实证当必曰鞕而痛不曰鞕而满矣只此满字而虚实之证了然
　　魏茘彤曰前条因恶寒汗出阳随汗而在表恐亡阳于外故用附子以回阳此条重在胃虚阳微于中故用甘草干姜以益阳亦表里分治之急务也而其固阳以为泻邪之本则一意耳
　　甘草泻心汤方
　　甘草【四两炙】　　　　黄芩【三两】
　　黄连【一两】　　　　干姜【三两】
　　半夏【半升洗】　　　　大枣【十二枚擘】
　　右六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服
　　【方解】方以甘草命名者取和缓之意也用甘草大枣之甘补中之虚缓中之急半夏之辛降逆止呕芩连之寒泻阳陷之痞热干姜之热散阴凝之痞寒缓中降逆泻痞除烦寒热并用也
　　伤寒汗出解之后胃中不和心下痞鞕干噫食臭脇下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之
　　【注】伤寒汗出表解之后余邪转属阳明心下痞满鞕痛不大便者必其人胃素燥热因而成实攻之可也今其人平素胃虚兼脇下有水气即不误下而余热亦乗虚入里以致胃中不和谷气不化故心下痞鞕干噫食臭也水气不行故腹中雷鸣下利也主之以生姜泻心汤者其意重在散水气之虚痞耳
　　【集注】喻昌曰篇中论结胸及痞之根源云胃中空虚此云胃中不和以其未经误下而致空虚耳故但言不和也然不和已足成痞胃气所闗之钜固若此哉
　　程知曰此为汗后未经误下心中痞鞕水饮抟聚者立治法也外邪虽解然必胃气通和始得脱然无恙汗出解后胃中不和饮食抟结故心中痞鞕中焦不能消谷故干噫食臭土弱不能制水故脇下有水气旁流腹中雷鸣者搏击有声下利而清浊不分也故于泻心汤内君生姜以散之法用再煮取其熟而和胃也
　　程应旄曰汗多亡阳人皆知之矣然人身之阳部分各有所主有卫外之阳为周身荣卫之主此阳虚遂有汗漏不止恶寒身疼痛之证有肾中之阳为下焦真元之主此阳虚遂有发热悸身瞤动欲擗地之证有膻中之阳为上焦心气之主此阳虚遂有乂手冒心耳聋及奔豚之证有胃中之阳为中焦水谷化生之主此阳虚遂有腹胀满胃中不和而成心下痞之证虽皆从发汗后所得然救误者须观其衇证知犯何逆以法治之不得以汗多亡阳一语混同漫及之也
　　生姜泻心汤方
　　甘草【三两炙】　　　　人参【三两】
　　干姜【一两】　　　　半夏【半升洗】
　　黄芩【三两】　　　　黄连【一两】
　　生姜【四两切】　　　　大枣【十二枚擘】
　　右八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服
　　【方解】名生姜泻心汤者其义重在散水气之痞也生姜半夏散脇下之水气人参大枣补中州之土虚干姜甘草以温里寒黄芩黄连以泻痞热备乎虚水寒热之治胃中不和下利之痞焉有不愈者乎
　　伤寒五六日呕而发热者柴胡汤证具而以他药下之柴胡证仍在者复与柴胡汤此虽已下之不为逆必蒸蒸而振却发热汗出而解若心下满而鞕痛者此为结胸也大陷胸汤主之但满而不痛者此为痞柴胡不中与之宜半夏泻心汤
　　【注】结胸兼阳明里实者大陷胸汤证也兼阳明不成实者小陷胸汤证也痞鞕兼少阳里实证者大柴胡汤证也兼少阳里不成实者半夏泻心汤证也今伤寒五六日呕而发热者是邪传少阳之病也既柴胡证具乃不以柴胡和之而以他药下之误矣若柴胡证仍在者此虽已下尚未成逆则当复与柴胡汤必蒸蒸而振战然后发热汗出而解矣盖以下后虚中作解之状皆如是也若下后心下满而鞕痛者此为结胸大陷胸汤固所宜也若但满而不痛此为虚热气逆之痞即有呕而发热之少阳证柴胡汤亦不中与之法当治痞也宜半夏泻心汤主之
　　【集注】成无已曰若下后阳邪传里者则结于胸中为结胸以胸中为阳受气之分也阴邪传里者则留于心下为痞以心下为阴受气之分也
　　程应旄曰泻心虽同而证中具呕则功专涤饮故以半夏名汤也曰泻心者言满在心下清阳之位热邪挟饮尚未成实故清热涤饮使心下之气得通上下自无阻留阴阳自然交互矣然枢机全在于胃故复补胃家之虚以为之斡旋与实热入胃而泻其畜满者大相迳庭矣痞虽虚邪乃表气入里寒成热矣寒虽成热而热非实故用苦寒以泻其热兼佐辛甘以补其虚不必攻痞而痞自散所以一方之中寒热互用若阴痞不闗阳郁即郁而亦未成热泻心之法防可用也