尚论后篇

尚论后篇清喻昌

　　卷一

　　尚论春三月温证大意

　　仲景书详于治伤寒，略于治温，以法度俱错出于治伤寒中耳，后人未解义例，故春温一证，漫无成法可师，而况触胃寒邪之病少，感发温气之病多，寒病之伤人什之三，温病之伤人什之七，古今缺典，莫此为大，昌特会内经之旨，以畅发仲景不宜之奥，然僭窃无似矣，厥旨维何，内经云，冬伤于寒，春必病温，此一大例也，又云冬不藏精，春必病温，此一大例也，既冬伤于寒，又冬不藏精，至春月同时病发，此一大例也，举此三例，以论温证，而详其治，然后与三阳三阴之例，先后同符，盖冬伤于寒，邪藏肌肤，即邪中三阳之谓也，冬不藏精，邪入阴脏，即邪中三阴之谓也，阳分之邪浅而易疗，阴分之邪深而难愈，所以病温之人，有发表三五次，而外证不除者，攻里三五次，而内证不除者，源远流长，少减复剧，以为在表也，又似在里，以为在里也，又似在表，用温热则阴立亡，用寒凉则阳随绝，凡伤寒之种种危候，温证皆得有之，亦以正虚邪盛，不能胜其任耳，至于热证，尤为十中八九，缘真阴为热邪久耗，无以制亢阳，而燎原不熄也，以故病温之人，邪退而阴气犹存一线者，方可得生，然多骨瘦皮干，泽枯肉烁，经年善调，始复未病之体，实缘医者于此一证，茫然不识病之所在，用药不当，邪无从解，留连展转，莫必其命，昌之目击心伤者久之，兹特出手眼，以印正先人之法则，祈以永登斯人于寿域，后有作者，谅必不以为狂诞也。

　　温证上篇

　　谨将冬伤于寒春必病温定为一大例冬伤于寒，藏于肌肤，感春月之温气而始发，肌肤者，阳明胃经之所主也，阳明经中久郁之热，一旦发出，而外达于太阳，有略恶寒而即发热者，有大热而全不恶寒者，有表未除而里已先实者，有邪久住太阳一经者，有从阳明而外达于太阳者，有从太阳复传阳明，不传他经者，有自三阴传入胃腑者，有从太阳循经传三阴，如冬月伤寒之例者，大率太阳阳明二经，是邪所蟠据之地，在太阳则寒伤营之证，十不一见，在阳番明则讝语发斑，衄血畜血，发黄脾约等热证，每每兼见，而凡发表不远热之法，适以增温病之困阨耳，况于治太阳经之证，其法度不与冬月相同，盖春月风伤卫之证或有之，而寒伤营之证则无矣，且由阳明而达太阳者多，不尽由太阳而阳明少阳也，似此则温证之分经用法，比之伤寒大有不同，而世方屈指云某日某经，某日傅经已尽，究竟于受病之经，不能摸索以求良治，所谓一盲而引众盲，相将入火坑也，冤哉生命，古今诚莫控制矣。按温热病，亦有先见表证，而后传里者，温热自内达外，热郁腠理，不得外泄，遂复还里，而成可攻之证，非如伤寒从表而始也，盖伤寒从表而始，故误攻而生变者多温证，未必从表始，故攻之亦不为大变，然郁热必从外泄为易，误攻而引邪深入，终非法也。按温热病表证间见，而里病为多，故少有不渴者，法当以治里为主，而解肌兼之，亦有治里而表自解者，其间有误攻里而致害者，乃春夏暴寒所中之疫证，邪纯在表，未入于里故也，不可与温热病同论。

　　（一）太阳病发热而渴，不恶寒者为温病。［原文］昌按温者，春令之气也，冬夏秋虽有气温之日，不加春令之正且久也，不恶寒三字内有奥义，盖时令至春，则为厥阴风木主事，而与太阳之寒水，不相涉矣，故经虽从太阳，而证则从春令而不恶寒也。再按温病，或有新中风寒者，或有表气虚不禁风寒者，卫虚则恶风，营虚则恶寒，又不可因是遂指为非温病也，然即有之，亦必微而不甚，除太阳一经，则必无之矣。

　　（二）形作［似也］伤寒，其脉不弦紧而弱，［非伤寒矣］，弱者必渴，被火者必讝语，弱者发热，［所以渴也］，脉浮解之，当汗出愈。［原文］风性弱缓，故脉亦弱，弱者发热，即内经诸弱发热之义也，脉既浮，当以汗解之，使汗出而愈，取解肌不取发汗之意。按温热病，原无风伤卫寒伤营之例，原无取于桂枝麻黄二方也，表药中，即败毒散参苏饮等方，亦止可用于春气未热之时，若过时而发之，温病暑病，尚嫌药性之带温，况于桂麻之辛热乎，然仲景不言桂麻为不可用者，有二说焉，一者以剔出桂麻，则三阴绝无表药也，一者以桂麻用之不当，在冬月巳屡致戒，春月更无可赘也，后之纷纷訾议桂麻之热者，未尝计及于冬不藏精之治耳，惟知春夏有不得不用也，谁知仲景立方之神哉。

　　（三）脉浮热甚，反炙之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽躁吐血。［原文］脉浮热甚，邪气胜也，邪气胜则实，反炙之，是实以虚治也，血随火炙，而妄逆在所必至矣，咽躁者火势上逼，枯涸之应耳，若是少阴见证，当不止此一端，故不入冬不藏精一例。

　　（四）病加桂枝证，［似乎中风］，头不痛，项不强，［则太阳无外入之邪，而非中风］，寸脉微浮，［则邪自内出而不当过表］，胸中痞鞭，［痰涎塞隔］，气上冲，咽喉不得息者，胸中有塞也，当吐之，宜瓜蒂散，病人有寒复发汗者，胃中冷必吐蚘。［原文］

　　昌按仲景不日病似中风证，而曰病加桂枝证者，恐后人误以治温一例，混入太阳中风之例而滋扰，故更换其名也，吐法多用栀豉汤，此用瓜蒂散者，取其吐顽痰而快膈，涌风涎而逐水也，有痰而误发汗，徙亡津液，胃中容虚，蚘失所养，故悖逆而上出也。

　　（五）病人手足厥冷，［似涉厥阴］，脉乍紧者，邪结在胸中，［非厥阴也］，心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。［原文］

　　按此证乃痰邪自内而作，即四证类伤寒之疟证者也，仲景云，病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，［表实里虚］，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也，［畏虚里实］，此以互合之表里言，设合脏腑而统言之，则皆谓之表矣。

　　（六）病在阳，［表未罢热未除］，应以汗解之，反以冷水噀之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴者，［热邪为水寒所制］，服文蛤散，［咸寒利水］，若不瘥者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，［两寒相搏］，与三物小陷胸汤。白散亦可服。［寒结重者，原文］

　　按病在阳，则不兼阴可知，正合第一例也。

　　（七）病人脏无他病，［里气和也］，时发热，［或然或不然］，自汗出而不愈者，此胃气不和也，先其时，［未发热之时］，发汗则愈，宜桂枝汤主之。［原文］

　　（八）病常自汗出，［无时不然］，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气，不共营气，和谐故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。［原文］

　　按脏无他病，但卫气不和，亦阳病而阴不病之例也。再按春温之证，由肌肉而外达于皮肤，则太阳胱膀经之邪，傅自阳明胃经，与冬月外受之风寒，始先便中太阳而伤其营卫者，迥乎不同，故此但言卫气，不与营和，其无太过可知也，既卫不与营和，当用麻黄，乃但用杜枝者，可见温证中发汗之法，皆用解肌，盖久郁之邪，一解肌则自散，若大汗而重伤伤津液，反变起矣，此先圣用法之大关也。

　　（九）病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消榖，以胃中虚冷，故吐也。［原文］昌按发汗而令阳微，误之甚也，阳微则胃中虚冷，而脉反数者，不过客热之微，温其胃而客热不留，斯脉不数矣。再按此但言胃中之阳微，与不藏精之真阳微弱者不同。

　　（十）病人烦热，［太阳也］，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，［阳明］，宜下之，脉浮虚者，［太阳］宜发汗，下之，宜承气汤，若汗之宜桂枝汤。［原文］

　　（一一）微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。［原文］

　　昌按此一条垂戒，虽在温证项下，然不颛为温证而设，所以不言证而但言脉也，脉见微数，则是阴虚而阳炽，重以火力追逐其血，有筋骨焦伤已耳，今世之灼艾者，不识亦辨脉之微数否耶，其为阴虚火胜之人，漫用灸法者何耶。

　　（一二）病人耳聋无闻者，以重发汗虚故也。［原文］

　　此与伤寒耳聋，为少阳邪盛者迥异，益见温证禁过汗也。

　　（一三）病人不大便，五六日绕脐痛烦躁发作有时者，此有躁屎，故使大便鞭也。［原文］

　　（一四）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热喘冒不能卧者，有躁屎也，宜大承气汤。［原文］

　　（一五）大下后六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有躁屎也，宜大承气汤。［原文］

　　昌按仲景治温证，凡用表法，皆用桂枝汤，以示微发于不发之意也，凡用下法，皆用大承气汤，以示急下无所疑之意也，不知者鲜不以为表在所轻，而里在所重，殊大不然，盖表里无可轩轾，所以然者，祇虑热邪久据阳明，胃中津液先伤，故当汗而惟恐过于汗，反重伤其津液，当下而惟恐不急于下，以亟存其津液也。

　　（一六）本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆，本先下之而反汗之，此为逆也，若先下之，治不为逆。［原文］

　　观此则温证此伤寒太阳经之变证为差减，而汗下之次第，亦为不同矣。

　　（一七）凡病若发汗，若吐若下，若亡津液，阴阳和者，必自愈。［原文］

　　观此则病温之人，素无内伤，及不藏精之类者，为易愈也。春温上篇诸方［伤寒论共二百九十七法，前四卷已我明三百六十七法，兹篇得三法］

　　解肌法桂枝汤、桂枝加葛根汤、升麻葛根汤、葛根柴胡汤、葛根葱白汤、葛根黄连黄芩汤、［附方］人参败毒散、参苏饮、海藏大羌活汤。解肌后，病不去，反恶寒者，虚也。芍药甘草附子汤［脉细身倦者方可服］。解肌后，身疼痛脉沉者。桂枝加芍药人参新加汤。解肌后，汗出过多，心下悸欲得按者。桂枝甘草汤。脐下悸，欲作奔豚者。茯苓桂枝甘草大枣汤。解肌后，烦渴脉洪大。白虎加人参汤。解肌后，腹胀满。厚朴生姜人参汤。解肌后，不恶寒，但恶热者。调胃承气汤。解肌后，恶热无下证。知母石膏汤。解肌后，脉微数，小便不利微热烦渴。五苓散。解肌后，胃干，烦不得眠，欲饮水，少少与之。

　　吐法瓜蒂散、栀豉汤［伤寒内着有颛论］。清热诸方白虎汤、白虎加人参汤、白虎加苍朮汤、白虎加桂枝汤、玄参升麻汤、升麻栀子汤、竹叶石膏汤、竹叶汤。和解诸方小柴胡汤、小柴胡加桂枝汤、小柴胡去半夏加人参瓜蒌汤、小柴胡去人参加五味子汤、小柴胡加芒硝汤。疏风诸方荆芥散、独活汤、金匮风引汤、续命汤减麻黄附子。分利诸方五苓散［脉浮而大是表，其人发渴小便赤，却当下，用此。］、猪苓汤［汗多者不可与阳明，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者与之］、天水散、辰砂天水散［分利兼清镇］、牡蛎泽泻散［治腰以下有水气］。开结诸方三物小陷胸汤、三物白散。

　　下法大承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤［脉浮大是表，其人心下痞却当下，若烦渴燥热，小便赤色，哕呕不止，心下微烦者，俱常两解］。下后，脉促胸满。桂枝去芍药汤。若微寒。去芍药加附子汤。误以丸药下之，身热不去，微烦。栀子干姜汤［三汤取其温以散表］。下后，利不止，脉促，表未解，喘而汗出者。葛根黄连黄芩汤［取其凉以解表］。下后，身热不去，心中结痛，未欲解者。栀鼓汤。下后，心烦，腹痛，卧起不安者。栀子厚朴汤［取其吐以散邪］。下后，心中懊恼而烦，有躁屎者。大承气汤［取其仍从下解］。下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下利脉不至，咽喉不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤［取解错杂之邪］。下后，伤血脉涩。苇历苦酒汤，［取其壮阴大汗，使阳气微又大下，使阴气弱，其人亡血病恶寒后，乃发热无休止时，阴阳既虚气血俱弱，故其热不可止息。］、葶苈栀子汤［二方取其酸苦涌滑以助阴］。解毒诸方黄连解毒汤、黄连汤、黄连阿胶汤、黄连泻心汤、黄连龙骨汤、黄睦犀角汤、黄连橘皮汤、黑膏。养血生津酸枣仁汤、芍药甘草汤、阿胶散、大青龙汤、炙甘草汤、五味子汤。补中黄耆建中汤、小建中汤、理中汤、温中汤、治中汤。凉血滋阴犀角地黄汤。搐鼻出水瓜蒂散。刺鼻出血干粟干箬叶。

　　温证中篇

　　谨将冬不藏精春必病温分为一大例人身至冬月，阳气潜藏于至阴之中，内经教人于此时若伏若匿，若已有得，重藏精也，苦伏者，若抱雏养蛰，不遑食息也，苦匿者，若逋逃隐避，不露踪迹也，苦已有得者，韬光铲采，绝无缺望也，此何如郑重耶，故谓冬不藏精，春必病温，见病所由来，为一定之理，必然之事，其辞甚决，盖以精动，则关开而气泄，冬月关开气泄，则寒风得入之矣，关屡开，气屡泄，则寒风屡入之矣，而肾主闭藏者，因是认贼作子，而贼亦无门可出，弥甚相安，及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，加是吸引肾邪，勃勃内动，而劫其家宝矣，然邪入既深，不能遽出，但觉愦愦无奈，其发热也，全在骨髓之间，自觉极热，而扪之反不烙手，任行表散，汗出而邪不出，徒伤津液，以取危困，其候比之冬伤于寒一例，则倍重矣。按冬不藏精之例，乃内经之例，非仲景之例也，非仲景之例，言之未免为悖，然观仲景之论温证第一条，始不胜庆幸，而仲景已起发其端，昌可言之无罪矣，其曰发汗已，身灼热者，名曰风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧如惊痫状，时瘈瘲，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期，此一段至理，千古若明若昧，未经剖晰，全不思既名温病，即是时行外感，何又汗之下之火之，俱为逆耶，盖热邪久蓄少阴肾中，精水既为素伤，重加汗下火劫阴之法，乃为逆耳，其自汗出身重多眠睡，鼻息鼾，语言难者，一一皆少阴之本证也，膀胱为肾之府，故少阴证具，若被下则膀胱之阴亦伤，而直视失溲者，肾精不上荣，肾气欲外夺也，若被火劫，则阴愈亏而邪愈无制，甚则如惊8259状，而时为瘈瘲也，一逆再逆，言汗下火之误，可一不可二，非汗而又下，而又汗之为再误也，由此观之，冬不藏精之温证，显然昭著矣，昌之比例以分其治，而仲景之道愈明矣，奚罪耶。再按仲景之论误下，有结胸及痞挟热骛溏脏寒不禁等证，从未说到小便不利，直视失溲，于此言之者，谓肾以膀胱为府，素不藏精之人，误下则膀胱益亏，以故小便不利，直视失溲，其变亦倍重于膀胱也，况于风邪内炽，津液干燥，大便虽通之未必通，徙令膀胱受累，而小便自遗，试观好色之人，多成癃淋，可类推矣，今之医者，亦讲于误下而绝膀胱之化源，立取危困之理耶。再按发汗已身灼热者，名曰风温，此语将冬不藏精之温证，形容殆尽，盖凡外感之邪，发汗已，则身热自退，乃风温之证，发汗已，身始灼热者，明明是先热在骨髓，发汗已，然后透出肌表也，至于风温二字，取义更微，与内经劳风之义颇同，劳风者，劳其肾而生风也，然则冬不藏精之人，讵非劳其肾而风先内炽欤，故纔一发汗，即带出自汗，身重多眠，鼻鼾语难，诸多肾经之证，设不发，则诸证尚隐伏，不尽透出也，夫肾中之风邪内炽，而以外感汗下，及火攻之法治之，宁不促其亡耶，后人不知风温为何病，反谓温证之外，更有风温湿温温毒温疫四证，观其言曰，重感于风，变为风温，则是外受之邪，与身重鼻鼾多眠少语之故，绝不相涉，可知是梦中说梦也，尚论及此，聊以自慊耳，客有难昌者曰，内经论冬伤于寒，寒毒藏于肌肤，感春月之温气始发，故名曰温病，未尝言寒毒感藏于骨髓，今谓冬不藏精者，寒邪藏于骨髓，或未尽然耶，昌应之曰，此正内经之言，非余之臆说也，黄帝问温疟，舍于何脏，岐伯曰，温疟得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也，如是者阴虚而阳盛则热矣，衰则邪气复反入，入则阳虚，虚则寒矣，故先热而后寒，名曰温疟，由是观之，温疟且然，而况于温病乎，客始唯唯。昌按热邪久伏肾中，其证与第一例自不相同，其发热也，皆从骨内郁蒸而出，皮间未热，而耳翰上下，已先热矣，始发之时，多兼微寒，不似第一例之全不恶寒，以少阴居北方寒水之位也，及至大热灼肌，多不恶渴，不似第一例之大渴，以热邪初动，而阴精尚足持之也，其后则不恶寒而恶渴，与第一例之证，浑无别矣，然虽无别，究竟表里不同，标本互异，始先用药深入肾中，领邪外出，则重者轻，而轻者即愈矣，奈何其义隐而不彰，即以叔和之明，未尝抽引其绪，为后人旁通一线，昌何人斯，顾敢恣谭无忌，然而远嚣三十余载，驱逐睡魔，昼夜不敢倒身，因是冥悟一班，即取仲景少阴伤寒之例，推演为治温之例，未尝以己意混入一字也，引例如左。