增补评注柳选医案

　　邓评：今红积已除，痰涎仍泛，何转方反去陈、贝之祛痰，而加延、丹之导瘀?不无背谬。

　　素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成臌。毋忽。

　　归芍异功散加川连川朴木香

　　另枳实消痞丸小温中丸

　　诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。

　　邓评：此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之，甚则酒制军亦可参用。

　　柳师评语，不啻当头一棒。

　　胀者，皆在脏腑之外。此病之胀，不从腹起，自足跗先肿，而后至腹，是由下以及上。因脾虚不能运湿，湿趋于下，尚在本经；肿胀及中，又属犯本也；肿胀之处，按之如石。阳气大伤，理之棘手。

　　附桂治中汤加肉果当归防己牛膝

　　另肾气丸

　　诒按；方中防己外，无治湿之品。据证情论，似当兼参渗利。

　　邓评：由足跗先肿，其受伤并在肾阳，故立方亦责重温助肾气。

　　隐癖僭逆中宫，脐虽未突，青筋渐露，势欲散而为臌。况大便时溏时结，脾气久虚，更属棘手。拟以攻补兼施法。

　　枳实消痞丸枳、连、朴、术，夏、苓、参，姜、麦芽、草。加鸡内金当归鳖甲白芍牡蛎

　　诒按：此已成胀病矣。而中宫先虚，又难攻克。此等证最费经营，而又最难得效。

　　邓评：癖散成臌，必土弱而木乘，有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾，肝脾并调之妙。

　　孙评：凡有隐癖，须加延胡、香附之类以宣通之。

　　头痛门

　　头痛取少阳、阳明主治，是为正法。即有前后之别，不过分手足而已。

　　石膏竹叶生地知母甘菊丹皮黑栀橘红赤苓桑叶蔓荆子天麻

　　诒按：此头痛之偏于风火者，故用药专重清泄一面。

　　邓评：此必有一派火盛见端。

　　脉弦数大，苔厚中黄，头痛及旁。阳明湿热，挟胆经风阳上逆也。

　　大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。二陈汤加首乌归身白芍

　　诒按：此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆，似当参用清熄之意，乃合芎、辛、羌、芷，未免偏于升动矣。

　　邓评；方案不甚融洽。

　　高巅之上，惟风可到，到则百会肿疼且热。良以阴虚之体，阴中阳气每易随之上越耳。

　　生地归身白芍羚羊角石决明煨天麻甘菊黑栀丹皮刺蒺藜

　　诒按：此阴虚而风阳上越者，故用药以滋熄为主。

　　邓评；证惟风阳上升，药惟滋熄和阳。而舌绛脉数，亦从可知矣。

　　肢体痛门

　　肝居人左，左胁不时攻痛，甚则厥逆，左关沉小带弦，是肝气郁而不升也；右脉弦滑，舌苔薄白，喜饮热汤，又有湿痰内阻。当兼治之。

　　推气散合二陈汤

　　诒按：用推气散以疏肝郁，合二陈汤以治湿痰，竟如两扇题作法。

　　邓评：肝气久郁，必从火化。推气散内有肉桂，若不与清肝疏郁之品并用，恐其气火化燥。即使寒饮满积，亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁，大都挟肝经郁火耳。

　　脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部疫疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。

　　肝着汤合肾着汤苓、术、姜，草。桂枝汤

　　诒按：此证病在于络，当从经络着意。

　　邓评：断其为风湿痰实邪者，全于苔脉得之。惟风善上行，今所以陷着肝肾之络者，内被湿痰阻遏故也，岂得拘一例论之。

　　遗精门

　　肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏乃不失其职；虚者反是，增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之脉浮而不静，固由肾气下虚；而关部独弦独大独数，舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火；火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美；而实则泻之，亦此证最要之义。

　　天冬生地党参黄柏炙草砂仁龙胆草山栀柴胡

　　诒按：此三才封髓丹加胆、栀、柴胡，方与案若合符节。

　　邓评；湿热助其相火，为此症之要旨，于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚，尤必须参实则泻之之法矣。

　　再诊：大便畅行，口中干苦亦愈，左关之脉大者亦小。惟弦数仍然，尺亦未静。可以前方增损。

　　三才封髓丹加茯神龙胆草柏子仁

　　邓评：炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静，是以苦寒泻火，还当着意。

　　三诊：久积之湿热，下从大便而泄。然久病之体，脾肾元气内亏，又不宜再泻，当以守中法。

　　异功散加白芍荷叶蒂秫米

　　邓评：三诊似乎湿热已去，当以守中。谁知邪势初衰之际，须防余邪未尽，所谓炉烟虽熄，灰中有火，故至此脉象复见弦数，仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰，速尔进补者，每有此弊。

　　四诊：大便已和，脉形弦数，数为有火，弦主乎肝。肝经既有伏火，不但顺乘阳明，而且容易摇精。精虽四日未动，究须小心。

　　三才封髓丹加陈皮白芍

　　另猪肚丸苦参、白术，牡蛎、猪肚。

　　原注：此证拈定左关独大、独弦、独数，所以重用胆草、黑栀，直折其肝家郁火，俾湿热之邪从大便而出。

　　孙评：此方当加生牡蛎，重清肝火。

　　金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。

　　三才封髓丹加白芍龙胆草

　　邓评：梦泄、咳嗽并患者，非苦寒直泻其相火不可。

　　再诊：接来札，知所言梦遗者，有梦而遗者也，比之无梦者，大有分别。无梦为虚，有梦为实。就左脉弦数而论，弦主肝，数主热，热伏肝家，动而不静，势必摇精。盖肾之封藏不固，由肝之疏泄太过耳。

　　三才封髓丹加牡蛎龙胆草青盐

　　三诊。迭进封髓秘元，而仍不主蛰。细诊脉息，左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。

　　萆薢分清饮（菖、薢、草、乌药、益智、青盐）去菖合三才封髓丹

　　加龙胆草

　　邓评：左关独见弦数，由于肝火之亢，当无疑义，岂得因无效而速尔变法，故四诊则病已大减矣。设非手段老练，其孰能之。

　　四诊；病已大减，仍守前法。

　　前方加白芍

　　原注：病得萆薢、瞿麦而大减，是湿重于火也。

　　诒按：首案遗泄咳嗽并提，方凡四易，而未曾有一味顾及咳嗽，想以肝火为本，治其本而标病可置之耳。

　　邓评：原注谓得萆薢、瞿麦而大减，观前方并无瞿麦，不识何敬?想加胆草，或即瞿麦之误否?

　　梦中遗泄，久而无梦亦遗，加以溺后漏精，近日无精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之状。始而气虚不能摄精，继而精虚不能化气。

　　三才封髓丹加蛤粉芡实金樱子

　　诒按；此肾中精气两损之证，再合肾气聚精等法，较似精密。

　　邓评：肾气不固，亦云极矣，理宜加重补肾。惟方用黄柏，谅必有湿火未清也。

　　曾经失血，现在遗精，精血暗伤，当脐之动气攻筑，漫无愈期，肢体从此脱力，语言从此轻微，饮食从此减少，无怪乎脉息芤而无神也。病情如此，虚已甚矣。而舌苔腻浊，中宫又有湿邪，治须兼理。

　　杞子熟地芡实楂炭石莲子当归茯苓金樱予莲须

　　另清暑益气汤去术泻草

　　原注：此九龙丹也，吴鹤皋云：主治精浊。

　　邓评：证见中虚挟湿，与清暑益气法甚为合拍，俾中枢有权，饮食增进，则自能化生精血，默运湿邪，又何取乎熟地之补肾，莲须之涩精也。

　　再诊：前方小效，小变其制。

　　九龙丹加于术半夏茯苓陈皮五倍子煎送威喜丸

　　诒按：阴虚而挟湿邪，最难用药，须看其两面照顾处。

　　邓评：浊腻之苔，与熟地究不相宜。

　　白浊久而不痊，以致肾失封藏，梦遗更甚，少寐少纳，面痿脉小。

　　九龙丹合天王补心丹

　　另猪肚丸

　　原注：膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱，与肾绝无相干；精浊牵丝粘腻，不溺亦有，是肾虚淫火易动，精离其位，渐渍而出，治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归，滋阴以制阳，樱莲芡涩以固脱，石莲子苦寒清心，心清则火不炽，白茯苓甘平益土，以制肾邪，尤妙在山楂一味，能消阴分之障。前一案气虚抉湿热，故含清暑益气；后一案心火挟湿热，故合补心、猪肚。

　　邓评：遗而有梦，纳谷又少，清理湿热一层，还当着意。

　　分别便浊、精浊，两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱，即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边，药即随之更换可也。

　　孙评：便浊、精浊，分清而治，岂有不愈之理。

　　气虚不能摄精，精虚不能化气，所进饮食，徒增痰湿。

　　六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子

　　原注：纯从脾脏气虚立案。

　　诒按：案语简洁老当，方亦周到。

　　邓评：补气为主，固精佐之，确与此等题旨相合。

　　小便门

　　阴虚之体，心火下郁于小肠，传入膀胱之府，尿中带血，时作时止，左脉沉数，小水不利。

　　生地木通甘草竹叶火府丹

　　另大补阴丸

　　诒按：此用导赤散合火府丹以清心火，即用大补阴丸以滋阴，虚实兼到。

　　邓评：论证有曲折之妙，用药无牵拘之弊。

　　经曰：胞移热于膀胱则癃溺血。又日：水液浑浊，皆属于热。又日：小肠有热者，其人必痔。具此三病于一身，若不以凉血之品，急清其热，迁延日久，必有性命之忧。

　　导赤散合火府丹加灯心

　　又丸方：固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢

　　诒按：火甚者阴必伤，火清之后，随进丸药，以滋其阴。

　　邓评：如此探源，最属高见。惟证归一贯，无所遁情耳。

　　前此清热，随兼补阴，自能层次合度。

　　孙评：柳氏火甚者阴必伤句，是格致之言。

　　膏淋、血淋同病，未有不因乎虚，亦未有不因乎热者。热如化尽，则膏淋之物必且下而不痛，始可独责乎虚。

　　大补阴丸加瓜蒌瞿麦牛膝皿余

　　诒按；议论隽爽，方亦切实。

　　邓评：膏淋、血淋，必因乎热，不但同病使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同，还当审察于间。

　　孙评：不痛贵虚，不独膏淋为然，可称要言不烦。

　　再诊：所下之淋，薄且少矣，而当便之时，尚属不利，既便之后，反觉隐痛，肢膝不温，脉小弦，唇红嗌干。热未全消，虚已渐著。

　　瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋

　　诒按：便后隐疼、膝冷咽千，皆虚象也，似当兼用滋养。

　　邓评；病既偏于虚矣，即有余热未清，亦须补阴以和阳耳。

　　曾患淋证，小便本难，近来变为癃闭，少腹硬满，小便肿胀，苔白不渴，脉小而沉。下焦湿热，被外寒所遏，膀胱气化不行，最为急证，恐其喘汗。

　　肉桂五苓散加木香乌药枳壳

　　另葱一把麝香三厘捣饼贴脐

　　诒按：此温通法也。惟由淋变癃，气分必虚，补中、肾气等法，亦可随宜佐用。

　　邓评：苔脉属寒，故宜温通为佐。

　　治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症，更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精，与是症为一举两得焉。

　　孙评：贴脐无益，细考自知：

　　泄泻门

　　飧泄不由乎胃滞，即系乎阳弱，此乃兼而有之，脉迟，嗳腐脘痛。

　　附子理中汤合二陈汤加川朴吴萸防风

　　诒按：嗳腐脘痛，食滞颇重，拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。

　　邓评：未可以脉迟，便谓系乎阳弱，或者阳气窒滞有之。且脘痛之证，不免木气内阻，中挟相火，附子一味，极宜慎用。

　　下利转泻，肾病传脾，脾因虚而受邪，温化为宜。

　　理中汤合四苓散加陈皮防风伏龙肝

　　诒按：由利转泻，或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝，即此意否?

　　邓评：下痢转泻，且必邪少虚多，热去寒存，此法极相宜。

　　发热之余，腹痛便溏。表邪下陷也。

　　小柴胡汤加白芍木香茯苓泽泻

　　诒按；此时邪下陷之证

　　邓评；热余转泻，表邪下陷，固然阳不胜阴有诸，方内宜增温化。

　　孙评；不发热者之妙法。若发热则不宣。

　　大便门

　　脾虚不能化湿，焉能统血，血杂于水湿之中，下注不止。

　　茅术地榆皮槐花炭郁金

　　邓评：此等方案，洵非老手不办。想缘营阴未损，故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味，例可加入。

　　再诊：无毒治病，不必愈半而不取也，仍服原方可耳。

　　原注：此茅术地榆汤。其人便血，挟水而下，已及半载，人不团惫而面黄，大约湿热有余之体。此病两帖愈半，四帖全愈。

　　诒按：审证的确，用药精当，有以匙勘钥之妙。

　　肠游便血，时重时轻，或痛或否，脉形细小，饮食少。此虚也，恐增浮喘

　　归脾汤加荠菜花荷叶杭米

　　诒按；此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品，如广皮、砂仁辈，更为周密。

　　邓评：痛则必有邪阻，宜疏补兼施之剂，此方未免太壅滞。

　　便血之前，先见盗汗，盗汗之来，由于寒热，寒热虽已，而盗汗便血之证不除，脉小而数。气阴两虚之病也。