虚劳门

　　　　　杂论

　　《针经》云：形气不足，病气不足，此阴阳俱不足也，不可刺之。刺之重不足，重不足则阴阳俱竭，气血皆虚，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。按形者，形骸也；气者，口鼻呼吸之气也。形骸消灭，视壮盛者迥殊。气息喘促，或短而不足以息，视劳役形体气不急促者迥殊。病气不足，懒语困弱，是正气内亏，视外邪暗助精神反增者迥殊。此不可刺，宜补之以甘药。甘药正稼穑作甘，培补中央，以灌输脏腑百脉之良药。此法惟仲景遵之；其次则东垣、丹溪亦宗之。但东垣引以证内伤而不及外感，丹溪引以证阴虚而不及阳损，此圣域贤关之分量也。　　秦越人发明虚损一证，优入圣域，虽无方可考，然其论治损之法，损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，即此便是正法眼藏。使八十一难，俱仿此言治，何患后人无具耶？　　原气虚与虚损不同，原气虚可复，虚损难复也。至虚损病亦有易复难复两候：因病致虚者，缓调自复；因虚致损者，虚上加虚，卒难复也。故因病致虚，东垣、丹溪法在所必用；若虚上加虚，而至于损，原气索然，丹溪每用人参膏至十余斤，多有得生者，其见似出东垣之右。然则丹溪补阴之论，不过救世人偏于补阳之弊耳，岂遇阳虚之病而不捷于转环耶？　　饮食劳倦，为内伤元气，真阳下陷，内生虚热，束垣发补中益气之论，用人参、黄芪等甘温之药，大补其气而提其下陷，此用气药以补气之不足也。若劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，则阳气偏盛而变为火矣，是谓阴虚火旺劳瘵之证。故丹溪发阳有余阴不足之论，用四物加知母、黄蘗补其阴而火自降，此用血药以补血之不足也。益气补阴，一则因阳气之下陷而补其气以升提之，一则因阳火之上升而滋其阴以降下之。一升一降，迥然不同，亦医学之两大法门，不可不究悉之也。　　丹溪论劳瘵主乎阴虚者，盖自子至巳属阳，自午至亥属阴，阴虚则热在午后子前；寤属阳，寐属阴，阴虚则汗从寐时盗出也；升属阳，降属阴，阴虚则气不降，气不降则痰涎上逆而连绵不绝也；脉浮属阳，沉属阴，阴虚则浮之洪大，沉之空虚也。此皆阴虚之证，用四物汤加黄蘗、知母主之。然用之多不效，何哉？盖阴既虚矣，火必上炎，而当归、川芎，皆气辛味大温，非滋阴降火之药。又川芎上窜，尤非虚炎短乏者所宜；地黄泥膈，非胃热食少痰多者所宜。黄蘗、知母苦辛大寒，虽曰滋阴，其实燥而损血；虽曰降火，其实苦先入心，久而增气，反能助火，至其败胃，所不待言。不若用薏苡仁、百合、天冬、麦冬、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、枇杷叶、五味子、酸枣仁之属，佐以生地黄汁、藕汁、人乳汁、童便等。如咳嗽则多用桑白皮、枇杷叶；有痰则增贝母；有血则多用薏苡仁、百合，增阿胶；热盛则多用地骨皮；食少则用薏苡仁至七八钱。而麦冬常为之主，以保肺金而滋生化之源，往往应手而效。盖诸药皆禀燥降收之气，气之薄者为阳中之阴，气薄则发泄，辛甘淡平寒凉是也。以施于阴虚火动之证，犹当溽暑伊郁之时，而商飙一动，炎歊如失矣。与治暑热用白虎汤同意。然彼是外感，外感为有余，故用寒沉藏之药，而后能补其偏。此是内伤，内伤为不足，但用燥降收之剂，而已得其平矣。此用药之权舆也。　　虚劳之疾，百脉空虚，非粘腻之物填之，不能实也。精血枯涸，非滋湿之物濡之，不能润也。宜用人参、黄芪、地黄、二冬、枸杞、五味之属，各煎膏；另用青蒿以童便熬膏，及生地汁、白莲藕汁、乳汁、薄荷汁，隔汤炼过，酌定多少，并麋角胶、霞天膏合和成剂，每用一匙，汤化服之。如欲行瘀血，加入酢制大黄末、元明粉、桃仁泥、韭汁之属；欲止血，加入京墨之属；欲行痰，加入竹沥之属；欲降火，加入童便之属。　　凡虚劳之证，大抵心下引胁俱疼，盖滞血不消，新血无以养之，尤宜用膏子加韭汁、桃仁泥。　　呼吸少气，懒言语，无力动作，目无精光，面色晄白，皆兼气虚，用麦冬、人参各三钱，陈皮、桔梗、炙甘草各半两，五味子二十一粒为极细末，水浸蒸饼为丸如鸡头子大，每服一丸，细嚼津唾咽下，名补气丸。　　气虚则生脉散，不言白朮；血虚则三才丸，不言四物。前言薏苡仁之属治肺虚，后言参芪地黄膏子之类治肾虚。盖肝心属阳，肺肾属阴，阴虚则肺肾虚矣，故补肺肾即是补阴，非四物、黄蘗、知母之谓也。　　劳瘵兼痰积，其证腹胁常热，头面手足则于寅卯时分乍有凉时，宜以霞天膏入竹沥，加少姜汁，调元明粉行之。若顽痰在膈上，胶固难治者，必以吐法吐之，或沉香滚痰丸、透膈丹之类下之，甚则用倒仓法。若肝有积痰瘀血结热而劳瘵者，其太冲脉必与冲阳脉不相应，宜以补阴药吞当归龙荟丸。　　古方柴胡饮子、防风当归饮子、麦煎散，皆用大黄，盖能折炎上之势，而引之下行，莫速乎此。然惟大便实者乃可。若溏泄则虽地黄之属，亦不宜，况大黄乎？　　病劳有一种真脏虚损，复受邪热者，如经验方中治劳热青蒿煎丸用柴胡正合宜耳。热去即须急已，若无邪热，不死何待？又大忌芩、连、蘗，骤用纯苦寒药，反泻其阳。但当用琼玉膏之类，大助阳气，使其复还寅卯之位，微加泻阴火之药是也。　　有重阴复其阳，火不得伸，或洒洒恶寒，或志意不乐，或脉弦数，四肢五心烦热者，火郁汤柴胡升麻汤。病去即已，不可过剂。　　服寒凉药，证虽大减，脉反加数者，阳郁也，宜升宜补。大忌寒凉，犯之必死。　　治法当以脾肾二脏为要，肾乃系元气者也，脾乃养形体者也。经曰：形不足者，温之以气。气谓真气，有少火之温，以生育形体。然此火不可使之热，热则壮，壮则反耗真气也。候其火之少壮，皆在两肾间。经又曰：精不足者，补之以味。五味入胃，各从所喜之脏而归之，以生津液，输纳于肾者。若五味一有过节，反成其脏有余，胜克之祸起矣。候其五味之寒热，初在脾胃，次在其所归之脏，即当补其不足，泻其有余，谨守精气，谓其阴阳。夫是故天枢开发而胃和脉生矣。　　劳疾久而嗽血，咽疼无声，此为下传上。若不嗽不疼，久而溺浊脱精，此为上传下，皆死证也。　　夫传尸劳者，男子自肾传心、心而肺、肺而肝、肝而脾，女子自心传肺、肺而肝、肝而脾、脾而肾，五脏复传六腑而死矣。虽有诸候，其实不离乎心阳肾阴也，若明阴阳用药，可以起死回生。　　苏游论曰：传尸之候，先从肾起。初受之，两胫酸疼，腰背拘急，行立脚弱，饮食减少，两耳飕飕直似风声，夜卧遗泄，阴汗痿弱。肾既受讫，次传于心。心初受气，夜卧心惊，或多恐怖，心悬悬，气吸吸欲尽，梦见先亡，有时盗汗，饮食无味，口内生疮，心气烦热，惟欲眠卧，朝轻夕重，两颊口唇，悉皆纹赤，如傅胭脂，有时手足五心烦热。心既受巳，次传于肺。肺初受气，咳嗽上气喘，卧益甚，鼻口干燥，不闻香臭，如或忽闻，惟觉朽腐气，有时恶心欲吐，肌肤枯燥，时或疼痛，或似虫行，干皮细起，状如麸片。肺既受已，次传于肝。肝初受气，两目(目巟)(目巟)，面无血色，常欲颦眉，视不能远，目常干濇，又时赤痛，或复睛黄，常欲合眼，及时睡卧不着。肝既受已，次传于脾。脾初受气，两胁虚胀，食不消化，又时泻利，水谷生虫，有时肚痛，腹胀雷鸣，唇口焦干，或生疮肿，毛发干耸，无有光润，或时上气，撑肩喘息，利赤黑汁，见此证者，乃不治也。
　　　　　论方

　　按天雄散，一方用桂枝汤调其荣卫羁迟；脉道虚衰，加龙骨牡蛎，濇止其清谷，亡血失精。一方而两扼其要，诚足宝也。《小品》又云：虚羸浮热汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤，得此一加减法，后之用是方者，更思过半矣。可见桂枝虽调荣卫所首重，倘其人虚阳浮越于外，即当加附子、白薇，以回阳而助其收濇，桂枝又在所不取也。后一方以上中二焦之阳虚，须用天雄以补其上，白朮以固其中，用桂枝领药，行荣卫上焦，并建回阳之功。方下虽未述证，其治法指掌易见，然则去桂枝加白薇、附子，得非仿此以治中下二焦之阳虚欲脱耶？精矣！　　按虚劳病而至于亡血失精，消耗精液，枯槁四出，难为力矣。《内经》于针药所莫治者调以甘药，《金匮》遵之而用小建中汤、黄芪建中汤，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生精而复其真阴之不足，但取稼穑作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也。然用法者，贵立于无过之地，宁但呕苦，不可用建中之甘。即服甘药，微觉气阻气滞，更当虑甘药太过，令人中满，早用橘皮、砂仁以行之可也。不然，甘药又不可恃，更将何所恃哉？后人多用乐令建中汤、十四味建中汤，虽无过甘之弊，然乐令方中，前胡、细辛为君，意在退热，而阴虚之热则不可退；十四味方中，用附、桂、苁蓉，意在复阳，而阴虚之阳未必可复，又在用方者之善为裁酌矣。　　《金匮》之用八味肾气丸，屡发于前矣。消渴之关门大开，水病之关门不开，用此方蒸动肾气，则关门有开有阖，如晨门者，与阳俱开，与阴俱阖，环城内外赖以安堵也。其治脚气上入少腹不仁，则借以培真阴真阳根本之地，而令浊阴潜消，不得上干清阳耳。今虚劳病，桂、附本在所不用，而腰痛、少腹拘急、小便不利三证，皆由肾中真阳内微所致，其病较阴虚发热诸证，迥乎不同，又不可不求其有而反责其无矣。　　按虚劳不足之病，最易生风生气。倘风气不除，外证日见有余，中脏日见虚耗，神头鬼脸，不可方物，有速毙而已。故用薯蓣丸方，除去其风气，兼培补其空虚也。　　按《素问》云：阳气者烦劳则张，精绝僻积于夏，使人煎厥，已详论卷首问答条矣。可见虚劳虚烦为心肾不交之病，肾水不上交心火，心火无制，故烦而不得眠，不独夏月为然矣。方用酸枣仁汤，以枣仁为君，而兼知母之滋肾为佐，茯苓、甘草调和其间，芎藭入血分而解心火之躁烦也。　　按七伤，《金匮》明谓食伤、忧伤、饮食伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤及房劳伤，但居其一。后人不知何见，谓七伤者，阴寒、阴痿、里急精速、精少、阴下湿、精滑、小便苦数临事不举，似乎颛主肾伤为言。岂有五劳分主五脏，而七伤独主一脏之理？虽人生恣逞，伤肾者恒多，要不可为一定之名也。所以虚劳证凡本之内伤者，有此七者之分，故虚劳发热未有不由瘀血者，而瘀血若无内伤则荣卫运行，不失其次，瘀从何起？是必饮食起居，过时失节，荣卫凝泣，先成内伤，然后随其气所阻塞之处，血为瘀积。瘀积之久，牢不可拔，新生之血，不得周灌，与日俱积，其人尚有生理乎？仲景施活人手眼，以大黄(上庶下虫)虫丸之润剂，润其血之干，以蠕动啖血之物，行死血，名之曰绥中补虚，岂非以行血去瘀，为安中补虚上着耶？然此特世俗所称干血劳之良治也。血结在内，手足脉相失者宜之，兼入琼玉膏润补之药同用尤妙。昌细参其证，肌肤甲错，面目黯黑，及羸瘦不能饮食，全是营血瘀积胃中，而发见于肌肤面目，所以五脏失中土之灌溉而虚极也。此与五神脏之本病不同，故可用其方，而导去其胃中之血，以内谷而流通荣卫耳。许州陈大夫传仲景百劳丸方云：治一切劳瘵积滞，不经药坏证者，宜服。与世俗所称干血劳，亦何以异？大夫其长于谋国欤？方用当归、乳香、没药各一钱，人参二钱，大黄四钱，蝱虫、水蛭、桃仁各十四个，浸去皮尖。右为细末，炼蜜为丸桐子大，都作一服可百丸，五更用百劳水下，取恶物为度。服白粥十日。百劳水，即仲景甘澜水，以杓扬百遍者也。　　按复脉汤，仲景治伤寒脉代结心动悸邪少虚多之圣方也。《金匮》不载，以《千金翼》常用此方治虚劳，则实可征信，是以得名为千金之方也。虚劳之体，多有表热夹其阴虚，所以其证汗出而闷，表之固非，即治其阴虚亦非，惟用此方得汗而脉出热解，俾其人快然，真圣法也。但虚劳之人，胃中津液素虚，匪伤寒暴病邪多虚少之比。桂枝、生姜分两之多，服之津液每随热势外越，津液既外越，难以复收，多有淋漓沾濡一昼夜者。透此一关，亟以本方去桂枝生姜二味，三倍加入人参，随继其后，庶几津液复生，乃致荣卫盛而诸虚尽复，岂小补哉！　　按许叔微《本事方》云：葛稚川言鬼疰者，是五尸之一。疰诸鬼邪为害，其变动不一，大约使人淋漓，沉沉默默，的不知其所苦，而无处不恶，累年积月，渐就顿滞，以致于死，传于旁人，乃至灭门。觉知是证者，急治獭肝一具，阴干取末，水服方寸匕，日三服效，未知再服。此方神良。再按长桑君所授越人禁方，各传其徒一人者，至华元化毙狱，其传遂泯。仲景医中之圣，诸禁方讵不尽窥底蕴。然而有其理无其事者，不足尚也。有其事无其理者，不足尚也。即有其理、有其事矣，而用意罕几先之哲，尤不足尚也。如獭肝散非不可以杀虫，而未可以行血逐瘀，所以制缓中补虚大黄(上庶下虫)虫丸一方，自出手眼，而授陈大夫，百劳丸一方加入人参，只作一服，以取顿快，盖于此时而用力，可图十全其五也。迨至束手无策，而取用獭肝以去其虫，虫去其人可独存乎？然虫亦不可不去也。《金匮》之附《肘后》一方，岂无意哉！　　按东垣所谓饮食劳倦，内伤元气，则胃脘之阳不能升举，并心肺之气，陷入于中焦，而用补中益气治之，方中佐以柴胡、升麻二味，一从左旋，一从右旋，旋转于胃之左右，升举其上焦所陷之气，非自腹中而升举之也。其清气下入腹中久为飧泄，并可多用升柴，从腹中而升举之矣。若阳气未必陷下，反升举其阴气，干犯阳位，为变岂小哉？更有阴气素惯上干清阳，而胸中之肉隆耸为(月真)，胸间之气漫散为胀者，而误施此法，天翻地覆，九道皆塞，有濒于死而坐困耳。后人相传谓此方能升清降浊，有识者亦咸信之，医事尚可言哉！夫补其中气，以听中气之自为升降，不用升柴可也，用之亦可也。若以升清之药责其降浊之能，岂不痴乎？　　按虚劳之证，阴虚者十常八九，阳虚者十之一二而已。丹溪着阳有余阴不足之论，而定大补阴丸，四物加黄蘗知母汤二方，与东垣补中益气之法，旗鼓相当。气下陷而不能升则用东垣，火上升而不能降则用丹溪。二老人理深谭，各造其极，无容议也。前论补中益气，能升清阳，设误用之，反升浊阴，故致其叮咛矣。而丹溪之法，用之多不效者，可不深维其故哉？昌谓立法者无过，而用法者不得法中之奥，过端四出。盖于阳常有余，阴常不足二语，未常细心推辨耳。夫阳之有余得十之七，阴之不足得十之三，此所谓真有余真不足也。阳真有余，一切补阴之药，直受之而无恐，多用之亦无害，是则补阴在所必需矣。若阴之不足者，十存其三，而阳之有余者，十存四五，亦名有余，而实则非真有余也，究亦同归不足而已。补阴寒凉之药尚敢恣用乎？不知此义而恣用之，岂但不效，其后转成阴盛阳虚，清谷盗汗等患，究竟阴基已坏于前，即欲更补其气，其如味之不能载何？故再致叮咛，俾用昔人法，如持衡在手，较量于轻重之间可矣。虚劳之属阳虚者，十中岂无一二？严氏芪附汤、参附汤二方似不可少，其方从《金匮》朮附汤生出，投之得当，通于神明。其虚劳失血，宜之者尤多，以其善治龙雷之阴火耳。但以参芪为君，附子为佐，虽每服一两，不嫌其多，方中止用芪附各半，人参五钱，附子一两，分三服，能无倒乎？