肿胀门

　　　　医门法律【清　喻昌】

　　　　　水肿论

　　病机之切于人身者，水火而已矣。水流湿，火就燥。水柔弱，火猛烈。水泛溢于表里，火游行于三焦。拯溺救焚，可无具以应之乎？经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水，手足阳明热结而病消渴。火之为害，已论之矣。而三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃经，乃以之属脾肺者，何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也，是则脾肺之权可不伸耶？然其权尤重于肾。肾者胃之关也，肾司开阖。肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目，尤难辨晰。《金匮》分五水之名及五脏表里主病，彻底言之。后世漫不加察，其治水辄宗霸术，不能行所无事，可谓智乎？五水者，风水、皮水、正水、石水、黄汗也。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风，浑是伤风本证，从表治之宜矣。皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴，当发其汗。证不同而治同，其理安在？则以皮毛者肺之合也，肺行荣卫，水渍皮间，荣卫之气膹郁不行，其腹如鼓，发汗以散皮毛之邪，外气通则内郁自解耳。正水，其脉沉迟，外证自喘，北方壬癸自病，阳不上通，关门闭而水日聚，上下溢于皮肤，胕肿腹大，上为喘呼不得卧，肾本肺标，子母俱病也。石水，其脉自沉，外证腹满不喘，所主在肾，不合肺而连肝，经谓肝肾并沉为石水，以其水积胞中，坚满如石，不上大腹，适在厥阴所部，即少腹疝瘕之类也。不知者每治他病，误动其气，上为呕逆，多主死也。巢氏《病源》谓石水自引两胁下胀痛，或上至胃脘则死。虽不及于误治，大抵肝多肾少之证耳。黄汗，汗如蘗汁，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。阴脉阳证，肾本胃标，其病皆胃之经脉所过，后世名之瘅水者是也。夫水饮入胃不行，郁而为热，热则荣卫之气亦热，热之所过，末流之患不可胜言，皆从瘅水而浸淫不已耳。然水在心之部，则郁心火炳明之化；水在肝之部，则郁肝木发生之化；水在肺之部，则孤阳竭于外，其魄独居；水在脾之部，则阴竭于内而谷精不布；水在肾之部，不但诸阳退伏，即从阳之阴，亦且退伏，孤阴独居于下而隔绝也。故胃中之水，惟恐其有火，有火仍属消渴，末传中满之不救；肾中之水，惟恐其无火，无火则真阳灭没而生气内绝。其在心之水遏抑君火，若得脾土健运，子必救母，即在肝在肺在肾之水，脾土一旺，水有所制，犹不敢于横发，但当怀山襄陵之日，求土不委颓足矣。欲土宜稼穑，岂不难哉！夫水土平成，以神禹为师；医门欲平水土，不师仲景而谁师乎？
　　　　　论海藏集仲景水气例

　　海藏于治水肿一门，务为致详，设为水气问难，求责脉之有力无力，脏沉腑浮用药。大凡意在发明《内经》、仲景，其实浑是后人窠臼，中无实得也。其云高低内外，轻重表里，随经补泻，要当详察肺、胃、肾三经，病即瘥也。此一语最为扼要，然终未到家。《内经》明谓三阴结谓之水。三阴者太阴也。足太阴脾、手太阴肺气结不行，即成水病。而水之源出自肾，故少阴肾亦司之。但当言肺脾肾，不当言肺胃肾也。何也？胃不必言也，胃本水谷之海，五脏六腑之大源，脾不能散胃之水精于肺而病于中，肺不能通胃之水道于膀胱而病于上，肾不能司胃之关门时其输泄而病于下，所以胃中积水浸淫，无所底止耳。海藏举肺胃肾而遗脾，于至理不过一间未达，原不必议其治例。仍以肺沉大肠浮，心沉小肠浮为言，此则相沿之陋也。讵知脏腑各分沉浮，而大小二肠不当从上焦分诊耶？至于所集仲景水气例，则未窥宫墙富美，反多门外邪僻矣。夫仲景论杂证，于水肿一门，极其精详，惟恐足太阴脾之健运失职，手太阴肺之治节不行，足少阴肾之关门不开，并其腑膀胱之气化不行，所用方药皆不蹈重虚之戒，立于无过之地。海藏集仲景治肺痈，葶苈大枣泻肺汤为例，是欲以泻肺之法为泻水之法矣；集仲景治伤寒痞连两胁杂证支饮在胁之十枣汤为例，是欲以泻胸胁及膀胱为泻水之法矣。何其敢于操刃而借口仲景耶？不但此也，抑且假托后人治水之峻药，本之仲景，谓三花神佑丸即十枣汤加牵牛、大黄、轻粉，除湿丹即神佑丸加乳香、没药，元青丹又即神佑丸加黄连、黄蘗、青黛，集仲景之方，以傅会后人，罪不容诛矣。后来依样壶卢，更改一味二味，即成一方，不伤脾即泻肺，不泻肺即泻膀胱，乃致积水滔天，载胥及溺，绝无一人追悔从前用药之咎，正以繇来者非一日矣！水病门中，成方百道，求一救肺气之膹郁而伸其治节之方，无有也；求一救膀胱阻绝而伸其气化之方，无有也。节取数方，发明备用，临病自出生心化裁，是所望矣。　　律六条
　　凡治水肿病，不知风水、皮水、正水、石水、黄汗五证之别，及脾肺肾三脏所主，恣用驱水恶劣之药，及禹功、舟车导水等定方者，杀人之事也。　　凡治水肿病，有当发汗散邪者，不知兼实其卫，致水随汗浸淫皮腠，不复顺趋水道，医之罪也。　　凡治水肿病，遇渴而下利之证，误利其水，致津液随竭，中土坐困，甚者脉代气促，摈于死亡，医之罪也。　　凡治水肿病，遇少腹素有积块疝瘕，误行发表攻里，致其人浊气上冲胸胃，大呕大逆，痛引阴筋，卒死无救者，医杀之也。　　凡治水肿黄汗证，乃胃热酿成瘅水，误用热药，转增其热，贻患痈脓，医之罪也。　　凡治水肿病，不察寸口脉之浮沉、迟数、弦紧、微濇，以及趺阳脉之浮数、微迟、紧伏，则无从辨证用药，动罹凶祸，医之罪也。
　　　　　胀病论

　　胀病与水病，非两病也。水气积而不行，必至于极胀；胀病亦不外水裹、气结、血凝。而以治水诸法施之，百中无一愈者，失于师承无人，轻施妄投耳。今天下医脉久断，医药久荒，即欲效司马子长担簦负笈，遍访于江淮汶泗，而师资果安在乎？昌于斯世无地可以着矩，然而皇皇斯人，不敢自外，请一比类，为后学商之。仲景谓水病气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。然则胀病岂无血分腹中坚大如盘者乎？多血少气，岂无左胁坚大如盘者乎？多气少血，岂无右胁坚大如盘者乎？故不病之人，凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀，不似水气散于皮肤面目四肢也。仲景所谓石水者，正指比也。胸中空旷，气食尚可从旁辘转，腹中大小肠膀胱逼处瘀浊占据，水不下趋而泛溢，无不至矣。《内经》明胀病之　　旨而无其治，仲景微示其端而未立法，然而比类推之，其法不啻详也。仲景于气分心下坚大如盘者，两出其方。一方治阴气结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；一方治阳气结于心下，用枳朮汤。夫胸中阳位，尚分阴气阳气而异其治，况腹中至阴之处而可不从阴独治之乎？阴气包裹阴血，阴气不散，阴血且不露，可驱其血乎？舍雄入九军单刀取胜之附子，更有何药可散其阴气，破其坚垒乎？推之两胁皆然，但分气血阴结之微甚，而水亦必从其类矣。此等比类之法，最上一乘，非中材所几，和盘托出，为引伸启发之助。　　律一条
　　凡治胀病而用耗气散气、泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也。盖治病用药，贵得其宜，病有气结而不散者，当散其结。甚有攻下荡涤而其气之结尚未遽散者，渐积使然也。今胀病乃气散而不收，更散其气，岂欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦渐积使然，缓缓图成可也。若求快意一朝，如草头诸方，明明立见杀人。若辈全不悔悟，展转以售奸，吾不知其何等肺肠，千劫不能出地狱矣。
　　　　景岳全书【明　张介宾】

　　　　　肿胀总论

　　肿胀之病，原有内外之分。盖中满者谓之胀，而肌肤之胀者亦谓之胀；若以肿言，则单言肌表。此其所以当辨也。但胀于内者，本由脏病，而肿于外者，亦无不由乎脏病。但脏气之病各有不同，虽方书所载，有湿热寒暑血气水食之辨，然余察之经旨，验之病情，则惟在水气二字，足以尽之。故凡治此证者，不在气分，则在水分，能辨此二者，而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气亦行也。此中元妙，难以尽言。兹虽条列如左，然运用之法，贵在因机变通也。　　病在气分者，因气之滞。如气血之逆，食饮之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆，但治节有不行者，悉由气分，皆能作胀。凡气分之病，其色苍，其内逆，其胀或连胸胁，其痛或及脏腑。或倏而浮肿者，阳性急速也；或自上及下者，阳本乎上也；或通身尽肿者，气无不至也；有随按而起者，如按气囊也。然此虽皆气分而气病有不同。故有气热而胀者，曰诸腹胀大皆属于热也；有气寒而胀者，曰胃中寒则(月真)胀，曰脏寒生满病也；有气湿而胀者，曰诸湿肿满皆属于脾也；有气虚而胀者，元气虚也，曰足太阴虚则鼓胀也；有气实而胀者，邪气实也，曰肾气实则胀，曰脾气实则腹胀，曰胃气实则胀也。凡此虽皆胀病，而治之则全在察其虚实。大都阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚。先滞于内而后及于外者多实；先肿于表而渐及于内，或外虽胀而内不胀者多虚。小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；弦浮微细者多虚。形色黄红，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气道壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反如冰炭，若误用之，必致害矣。　　病在水分者，以阴胜于阳而肌肤皆肿，此与气证本有不同。凡水之为病，其色明润，其皮先薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界，盖阴本于下而浸渍有渐，皆水病之证也。观水胀篇言寒气之胀按其腹窅而不起，水肿之病以手按其腹随手而起，如囊裹水之状，此其候也。然以愚见及察之证验，则若与此论相反。盖凡是水证必按之窅而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然，故辨当若此也。凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。若病在气分，则阳证阴证皆有之。若病在水分，则多为阴证。何也？盖水之与气虽为同类，但阳旺则气化而水即为精，阳衰则气不化而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化耳。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？此水肿之病，所以多属阳虚也。然水主于肾，气主于肺，水渍于下而气竭于上，所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯急矣。此当速救本原，庶保万一。倘以虚喘作实邪，而犹然泄肺，无不败矣。　　少年纵酒无节，多成水鼓，盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分。经曰：饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉。此之谓也。然血者神气也，属阴而性和；酒者淫气也，属阳而性悍。凡酒入血分，血欲静而酒动之，血欲藏而酒逐之，故饮酒者身面皆赤，此入血之征，亦散血之征也。扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。但年当少壮，则随耗随生，固无所觉。及乎血气渐衰，则所生不(亻尝)所耗，而且积伤并至，病斯见矣。故或致血不养筋则为中风，或致伤脾则为痰饮泻痢，或湿热上浮则为喘汗鼻渊，或流于筋骨则为瘈瘲疼痛，或致动血伤精则为劳损吐衄，或致伤肌腐肉则为烂疮痔漏。其有积渐日久而成水鼓者，则尤多也。盖酒性本湿，壮者气行则已；酒即血也，怯者着而成病。酒即水也，不惟酒为水，而血气既衰，亦皆随酒而悉为水矣。所以凡治水鼓者，必当以血气为主而养阴利湿，是诚善矣。奈无知少年，初不知畏，而惟酒是躭，此其浸渍已非一日，致令血气天真，败极至此，又岂能以旦夕挽回者哉！故于诸鼓之中，则尤以酒鼓为最危难治之证。尝有一杜康之徒，不信予说，云公为此言，其亦过矣。兹见有某人者，以酒为生，自朝继暮，今年已若干，未闻其病，岂酒果伤人者耶？是不知若人者，惟千百中之一二而天禀之特出者也。不然，何善饮者如此其多，而寿于饮者仅见其人，则其他之困于此者，从可知矣！使不有斯人之禀，而有斯人之嗜，吾知其不免矣。
　　　　　危候总辨

　　大凡水肿先起于腹而后散四肢者，可治；先起于四肢而后归于腹者，难治。又掌肿无纹者死，大便滑泻水肿不消者死，唇黑唇肿齿焦者死，脐肿突出者死，缺盆平者死，阴中及茎俱肿者死，脉绝口张足肿者死，足跗肿膝如斗者死，肚上青筋见泻后腹肿者死。男从身下肿上，女从身上肿下，皆难治。
　　　　　气分胀满论治

　　凡胀满由于气分者，宜察气之虚实。若胀满在中而不在外者，其病多实，经曰中满者泻之于内，此之谓也。若果因酒食厚味，气滞脉滑，而大满大实者，宜廓清饮主之。兼胀兼痛诸药不效者，宜神香散主之。若脏腑胀实而兼痛者，宜承气汤，或百顺丸下之。然必年壮力强，素无损伤虚弱等证，而暴见胀满，方可峻攻，否则只宜缓治。如果气实于中而表里俱胀者，宜用蒜瓣以滚汤煮微熟留性，少蘸盐酢，常以佐食，大能破气消滞，亦佳法也。若气胀而兼小水不利者，宜用四苓散以半熟蒜捣膏丸服极妙。　　食停滞而致胃口中焦胀满者，宜大小和中饮酌用之；兼痛者，宜排气饮主之。　　怒气逆于中焦，或胀或痛者，宜排气饮、解肝煎之类主之；兼喘胀者，宜四磨饮或神香散。　　大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小水不利者，多以饮食失节，或湿热所致，宜廓清饮加减主之，或四苓散、胃苓汤之类皆可用；或湿胜者，宜平胃散之类主之。　　脾胃虚寒，中气不健，而三焦胀满者，是为气虚中满，其为证也，必多吞酸嗳腐，恶食恶寒，或常为溏泄而别无火证火脉者，必属脏寒，此所谓脏寒生满病也，惟宜温补。寒在中焦者，宜温胃饮、理中汤；寒在下焦者，宜理阴煎、八味地黄汤之类主之。　　单腹胀者，名为鼓胀。以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以气血结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。此实脾胃病也。夫脾胃为中土之脏，为仓廪之官，其脏受水谷则有坤顺之德，其化生血气则有干健之功，使果脾胃强健，则随食随化，何胀之有？此惟不善调摄，而凡七情劳倦，饮食房闱，一有过伤，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证。凡治此者，若察其病由中焦，则当以脾胃为主，宜参芪、白朮、干姜、甘草之属主之。若察其病由下焦，则当以命门母气为主，宜人参、熟地，当归、山药、附子、肉桂之属主之。如果气有痞塞，难于纯补，则宜少佐辛香，如陈皮、厚朴、砂仁、香附、丁香、自芥子之属。如或水道不利，湿气不行，则当助脾行湿而佐以淡渗，如猪苓、泽泻、茯苓之属。若诸药未效，仍当灸治如后法。以上诸法，大略如此。然病成单鼓，终非吉兆，必其伤败有渐，然后至此。使非尽扫尘纷，加意调理，则未有或免者矣。　　治胀当辨虚实。若察其果由饮食所停者，当专去食积；因气而致者，当专理其气；因血逆不通而致者，当专清其血。其于热者寒之，结者散之，清浊混者分别之，或升降其气，或消导其邪，是皆治实之法也。但凡病肿胀者，最多虚证。若在中年之后，及素多劳伤，或大便溏泄，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过，而反致胀满等证，则皆虚实之易见者也。诸如此类，使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。若虚在脾肺者，宜四君子汤、归脾汤之类主之；若脾虚兼寒者，宜理中汤、温胃饮、五君子煎；若脾虚兼痰者，宜六君子汤；若肾虚兼痰者，宜金水六君煎；若虚在肝肾者，宜六味地黄汤；若肾虚兼寒者，宜理阴煎或八味地黄丸，甚者加减金匮肾气汤主之。若以虚证而妄行消伐，则百不活一矣。其有果以少壮停滞，或肝强气逆，或时气亢害为邪者，方可直攻其病。但辨之宜详，不可忽也。　　凡外感毒风，邪留肤腠，则亦能忽然浮肿，如东垣所谓八益之邪自外入者是也。然其来必速，其证则必有脉紧及头痛骨痛等证，方是外感之候，先宜解散其邪，如正柴胡饮、小柴胡汤、败毒散、参苏饮、葛根葱白汤之类，随宜用之。若风因火炽而表里俱热，宜芍药清肝散或龙胆泻肝汤之类主之。若邪传入里，太阳阳明并病而胃实热甚，必日晡潮热，大渴引饮者，白虎汤主之；若大实大满而热结不退者，大承气汤或百顺丸下之。若少阳阳明并病，寒热往来，满而实者，宜大柴胡汤下之。五常政大论曰：下之则胀已，此之类也。