噎膈反胃门

　　　　医门法律【清　喻昌】

　　　　　关格论

　　关格之证，自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法皆深言之，然无其方也。后世以无成方依傍其中，精言奥义，总不参研，空存其名久矣。间有以无师之智，临证处方，传之于书，眼中金屑，不适于用，可奈之何？谨以尚论之怀，畅言其理。《素问》谓，人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳；寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气则死矣。此以三阳之腑，三阴之脏，分诊于结喉两旁人迎之位，两手寸口太渊之位，盖随人迎寸口经脉之行度而施其刺法也。《灵枢》言刺之从所分人迎之盛泻其阳，补其所合之阴，二泻一补；从所分寸口之盛泻其阴，补其所合之阳，二泻一补，皆以上气和乃止。至于用药，则从两手寸关尺三部之脉，辨其脏腑之阴阳。故《灵枢》复言邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不和，阴脉不和则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气不能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不能相荣也，故曰关格。关格者，不能尽期而死也。此则用药之权衡，随其脉之尺阴寸阳偏盛俱盛而定治耳。越人宗之，发为阴乘阳乘之脉，因推其乘之之极上鱼为溢，入尺为覆，形容阴阳偏而不返之象精矣。至仲景复开三大法门，谓寸口脉浮而大，浮为虚，大为实；在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆；从两手寸口关阴格阳过盛中，察其或浮或大，定其阳虚阴实、阴虚阳实，以施治疗。盖于《灵枢》阳太盛则阴不能荣，阴太盛则阳不能荣，以及越人阴乘阳乘之法，加以浮大之辨而虚实始得燎然。不尔，关则定为阴实，格则定为阳实矣，抑何从得其微细耶？此一法也。谓心脉洪大而长，是心之本脉也。上微头小者则汗出，下微本大者则关格不通，不得尿，头无汗者可治，有汗者死。此则深明关格之源，由于五志厥阳之火，遏郁于心胞之内，其心脉上微见头小，亦阳虚之验，下微见本大，亦阳实之验。头无汗者可治，有汗则心之液外亡，自焚而死矣。在二阳之病发心脾，且不得隐曲，男子少精，女子不月，传为风消索泽而不治。况关格之病精气竭绝，形体毁阻，离绝菀结，忧愁恐怒，五脏空虚，气血离守，厥阳之火独行，上合心神，同处于方寸之内，存亡之机，间不容发，可不一辨察之乎？此二法也。谓趺阳脉伏而濇，伏则吐逆，水谷不化，濇则食不得入，名曰关格。诊趺阳足脉，或伏或濇，辨胃气所存几何。伏则水谷入而不化，胃气之所存可知矣；濇则并其食亦不得入，胃气之所存更可知矣。荣卫之行迟，水谷之入少，中枢不运，下关上格，岂待言哉？此三法也。仲景金针暗度，有此三法，大概在顾虑其虚矣。因是上下古今，搜釆群言，而诸大老名贤，无一论及此证者，惟云岐子述其阴阳反背之状，传其所试九方，譬如航海万里，得一声气相通之侣，欣慰无似，遑计其短乎？然不欲后人相安其说，又不忍缄口无言也。其谓阴阳易位，病名关格。胸膈上阳气常在则热为主病，身半已下阴气常在则寒为主病。胸中有寒，以热药治之；丹田有热，以寒药治之。若胸中寒热兼有，以主客之法治之。治主当缓，治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒，丹田有热立说，实非关格本证。所引《内经》运气治主客之法，亦属无据。至于《灵》、《素》、《难经》、《金匮》之文，绝不体会，所定诸方，浑入后人恶劣窠臼，观之殊不慊耳。方中小疵，杂用二陈、五苓、枳壳、厚朴、槟榔、木香是也；方中大疵，杂用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、(石卜)硝是也。夫阴阳不交，各造其偏，而谓阴反在上，阳反在下可乎？九死一生之证，而以霸术劫夺其阴阳可乎？仲景之以趺阳为诊者，正欲人调其荣卫，不偏阴偏阳，一味冲和无忤，听胃气之自为敷布，由一九而二八、三七、四六，乃始得协于平也，岂一蹴所能几耶？故不问其关于何而开，格于何而通，一惟求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其趺阳脉不伏不濇，营气前通乃加意于营，卫气前通乃加意于卫，因其势而利导之，庶不与药扞格耳。若营气才通即求之卫，卫气才通即求之营，且为生事喜功，况躁不能需，亟思一逞乎？夫死里求生之治，须得死里求生之人。(口答)然若丧，先熄其五志交煽之火。治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。所谓三年之艾不蓄，则不免于死亡，蓄之则免于死亡矣。人亦何为而不蓄之耶？或者病，余不立一方，此终身不灵之人也，宁无见其方而反惑耶？不得已，姑立进退黄连一方，要未可为中人道也。
　　　　　进退黄连汤方论

　　黄连汤者，仲景治伤寒之方也。伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。以其胃中有邪气，阻遏阴阳升降之机，而不交于中土，于是阴不得升而独治于下，为下寒腹中痛，阳不得降而独治于上，为胸中热欲呕吐。与此汤以升降阴阳固然矣，而湿家下之，舌上如胎者，丹田有热，胸中有寒，亦用此方何耶？后人牵强作解，不得制方之旨，又安能取裁其方耶？盖伤寒分表、里、中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡汤之和法，于人参、甘草、半夏、生姜、大枣助胃之中，但加柴胡一味透表，黄芩一味透里。尚恐圭角少露，有碍于和，于是去滓复煎，漫无异同，饮入胃中，听胃气之升者带柴胡出表，胃气之降者带黄芩入里，一和而表里之邪尽服，其有未尽者，加工治之，不相扞格矣。至于丹田胸中之邪，则在于上下，而不为表里，即变柴胡汤为黄连汤，和其上下。以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜代生姜，饮入胃中，亦听胃气之上下敷布，故不问上热下寒，上寒下热，皆可治之也。夫表里之邪则用柴胡、黄芩，上下之邪则用桂枝、黄连；表里之邪则用生姜之辛以散之，上下之邪则用干姜之辣以开之。仲景圣法灼然矣，昌欲进退其上下之法，操何术以进退之耶？前论中求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其营气前通，卫气前通而为进退也。然而难言之矣。格则吐逆，进而用此方为宜，盖太阳主开，太阳不开则胸间窒塞，食不得入，入亦复出，以桂枝为太阳经药，和营卫而行阳道，故能开之也。至于五志厥阳之火上入，桂枝又不可用矣，用之则以火济火，头有汗而阳脱矣，其关则不得小便。退之之法，从胃气以透入阴分，桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭，少阴主阖，少阴之气不上，胃之关必不开矣。昌意中尤谓少阴之脉沉而滞，与趺阳之脉伏而濇，均足虑也。《内经》常两言之曰：肾气独沉，曰肾气不衡。夫真气之在肾中，犹权衡也。有权有衡，则关门时开时阖；有权无衡，则关门有阖无开矣。小溲亦何从而出耶？是则肾气丸亦退之之中所有事矣。肾气交于胃则关门开，交于心则厥阳之火随之下伏，有不得不用之时矣。进退一方，于中次第若此。夫岂中人所能辨哉！　　律四条
　　凡治关格病，不知批却导窾，但冀止呕利溲，亟治其标，伎穷力竭，无益反损，医之罪也。凡治关格病，不参诊人迎、趺阳、太冲三脉，独持寸口，已属疏略。若并寸口阴阳之辨懵然，医之罪也。　　凡治关格病，不辨脉之阳虚阳实，阴虚阴实，而进退其治，盲人适路，不辨东西，医之罪也。　　凡治关格病，不崇王道，辄操霸术，逞己之能，促人之死，医之罪也。
古今图书集成医部全录卷三百十三

噎膈反胃门

　　　　景岳全书【明　张介宾】

　　　　　关格论

　　关格一证，在《内经》本言脉体以明阴阳离绝之危证也。如六节脏象论、始终篇、禁服篇及脉度、经脉等篇言之再四，其重可知。自秦越人三难曰：上鱼为溢，为外关内格；入尺为覆，为内关外格。此以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰：在尺为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，而竟置关格一证于乌有矣。再至丹溪则曰：此证多死。寒在上，热在下，脉两寸俱盛四倍以上，法当吐以提其气之横格，不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍，又安得为寒在上耶？且脉大如此，则浮豁无根，其虚可知，又堪吐乎？谬而又谬，莫此甚矣！夫《内经》云人迎四倍，寸口四倍，既非尺寸之谓，而曰吐逆者，特膈食一证耳；曰不得小便者，特癃闭一证耳。二证自有本条，其与关格何涉？数子且然，况其他乎？又安望治此者之无谬哉！　　关格证在《内经》本以人迎察六腑之阳，寸口察五脏之阴。人迎盛至四倍已上，此阳明经孤阳独见，水不济火也，故曰格阳。格阳者，阴格于阳也。气口盛至四倍已上，此太阴经元阴无主，气不归精也，故曰关阴。关阴者，阳关于阴也。若人迎寸口俱盛至四倍以上，且大且数，此其阳气不藏故阴中无阳，阴气不升故阳中无阴，阴阳相离，故名关格也。凡见此者，总由酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此。此则真阴败竭，元海无根，是诚亢龙有悔之象，最危之候也。　　《内经》以人迎寸口并诊关格，今后世诊法，则但取寸口而不察人迎，似于法有未尽。然寸口为脉之大会，而脉见于彼，未有不见于此者，所以但察气口，则人迎之脉亦可概见。故凡见寸口弦大至极，甚至四倍已上，且大且数者，便是关格之脉，不得误认为火证。余尝诊此数人，察其脉则如弦如革，洪大异常，故云四倍。察其证则脉动身亦动，凡乳下之虚里，脐旁之动气，无不舂舂然，振振然，与脉俱应者。察其形气则上有微喘，而动作则喘甚，肢体无力，而寤寐多慌张，谓其为虚损则本无咳嗽失血等证，谓其为痰火则又无实邪发热等证，此关格之所以异也。然惟富贵之人及形体丰肥者，多有此证。求其所因，则无非躭嗜少艾，中年酒色所致，是虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也。此老成之人所以当知慎也！　　本经脉度篇所云：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛不能相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死。此举脉证而兼言之也。若以脉言，则如前之四倍者是也。若以证言，则又有阴阳俱盛者，以阳病极于阳分，而阴病极于阴分也。凡阳盛于阳者，若乎当泻，而阴分见阴，有不可泻；阴极于阴者，若乎当补，而阳分见阳，又不可补。若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下否隔，两顾弗能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也，有死而已。此与真寒假热、真热假寒之证，大有不同，学者当辨其疑似。　　论治
　　关格之脉，必弦大至极。夫弦者为中虚，浮大者为阴虚，此肾水大亏有阳无阴之脉也。治此者宜以峻补真阴为主。然又当察其虚中之寒热，阴中之阴阳，分别处治，斯尽善也。　　关格证，凡兼阳脏者，必多热，宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之；兼阴脏者，必多寒，宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之；若不热不寒，脏气本平者，宜五福饮、三阴煎及大补元煎之类主之。　　关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者当助其精，气虚者当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之，斯固治之之法。然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一暴十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者，不可不知！
　　　　　噎膈论证

　　噎膈一证，必以忧愁、思虑、积劳、积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行，则噎膈病于上；精血枯涸，则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本，今既食饮停隔不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之为病乎？而运行血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言捷径，又安望其有成功也！　　噎膈、反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，若乎似矣。然而实有不同也。盖反胃者，食犹能人，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食。故噎膈之病病于胸臆上焦，而反胃之病则病于中下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源，以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾，以舒结气。此其证候既有不同，故诊治亦当分类也。　　噎膈证多有便结不通者，《内经》曰：三阳结谓之膈。张子和曰：三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结谓热结也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则不圊，膀胱热结则津液涸，三阳既结则前后闭濇。下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而复出，此阳火不下推而上行也。愚按此说，则大不为然。夫结之为义，《内经》原非言热，如本篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水。又举痛论曰：思则气结。是岂以结为热耶？且热则流通，寒则凝结，此自阴阳之至理。故凡霜凝冰结，惟寒冽有之，而热则无也。此天道之显然可见者。人身阴阳之理，无非是耳。惟人不能知，所以多误也。矧《内经》之言三阳结者，乃止言小肠膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也。小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行而传导失职，水不化则阴气不行而清浊不分，此皆致结之由也。子和不察，而遂以三阳之结，尽言为热，以致后世悉传为火，岂理也哉！然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结；阳能结，阴亦能结。余非曰结必皆寒而全无热也，但阴结阳结，证自不同，有不可不辨耳。夫阳结者热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传里，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辨也。若下有结闭，而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。夫噎膈之证，人皆知为内伤也。内伤至此，其脏气之健否为何如，而犹云为热，岂必使元阳尽去而别有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辨！　　噎膈证古人多认为寒，自刘河间治膈气噎食用三承气汤，张子和以三阳之结尽论为热，且云人之溢食，初未遽然也，或伤酒食，或胃热欲吐，医者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之属。设如伤酒伤食，正可攻逐，岂可言虚，便将热补？素热之人，三阳必结，食必上潮，医氏犹云胃寒不纳，燔针灼艾，三阳转结，岁月弥深，遂成噎膈。余味此言，不能无惑。盖噎膈由于枯槁，本非实热之证，三承气汤尚可用乎？此河间之见有弗确也。矧酒肉过多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又岂皆素热之人乎？此子和之见有未然也。自后丹溪遂承二子之说，而大辟《局方》之非，谓气之初病，或饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，气为之病，或痞或痛，或噫腐气，或吞酸，或(食曹)杂，或膨满，不求原本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数贴时暂得快，以为神方，厚味仍前，不节七情，反复相仍，旧病被劫，暂开浊液，易于攒聚，或半月或一月，前病复作，医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，颙俟久服，可以温脾壮胃，消积行气，以冀一旦豁然。不思胃为水谷之海，清和则能受，脾为消化之器，清和则能运。今反得香熟之偏助，劫之而愈，复作复劫，延绵至久，而成噎膈。展转深痼，良可哀悯。此丹溪之说也，使后人见之，无不以为至论。即余初年，亦未尝不加钦服，而今则日见其非矣。何也？试观所叙病原，其有然者，有不然者，顾难缕指而辨也。但以此证而力指为热，能无谬乎？且既云燥热之剂，随手得快，则固非无效也。夫燥热已能奏效，岂真火证而燥热能效乎？盖脾土恶湿，故燥之可也。火能生土，故热之亦可也。温燥扶阳，此自脾家正治，而必欲非之，以致后人之疑，似属矫矣。若谓厚味七情，仍前不节，以致愈而复作，此谁之咎也？而亦可归之药误乎？又如脾胃清和，能受能运之说，此实至理，谁不云然？但余之所谓清和者，则与丹溪不同。抑又何也？盖丹溪所言者，惟恐火之盛；余之所言者，惟恐阳之衰。异同若此，人将焉信？请以天人之理证之，何如？夫天人之所同赖者，惟此阳气而已。故经曰：天气清静，光明者也。又曰：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。由此言之，则六合清和止此太阳为之用。故阳气胜，则温暖光明，而万类咸亨，非清和乎？阴气胜则风霾晦暝，而升沉闭塞，非不清和乎？且春夏万物之盛，非阳盛之化乎？秋冬万物之衰，非阳衰之兆乎？人之所赖以生者，亦惟此耳。故人于饮食朝入口而午化尽，午入胃而暮化尽，此其中焦之热，亦何异大烹之鼎，必如是者才是清和，是即平人之常，乃正所谓胃气也。使朝食而午不饥，午食而晚不饥，饮食化迟，便是阳亏之候。而矧乎全不能行、全不能化者，医且犹云有火，岂必并此化源尽行扑灭而后可，亦堪嗟矣！夫天下之理，本无二三，而或是或非，何多朱紫？余每欲言，未尝不知自反，但于最疑处，则不得不呈其丑，又安得轩岐再起，以为我一正哉？尝闻之康节先生曰：欲为天下屠龙手，肯读人间非圣书？其感慨深矣。岂不信然！岂不信然！　　论治