伤寒门

古今图书集成医部全录卷三百三十七

伤寒门

　　　　伤寒论【汉　张机】

　　　　　阳明经上篇【凡外邪初入阳明地界，未离太阳净尽者，谓之太阳阳明，列于此篇。】
　　【喻昌曰：伤寒之证，无如太阳一经，风寒参错，表里差殊，难于辨认。昌分三篇，先列鄙语以引其端，后随仲景原文，阐其立言精意，俾学者得其门而入，庶足以窥其富美也。而阳明一经之病，治之尤难。盖胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多气多血之冲，乃吉凶死生所攸关，仲景着论精详，后人读之愦愦，今僭为《尚论》，请得而要言之也。夫阳明者胃也，阳明以胃实为正，胃实则皆下证也。然阳明之邪，其来路则繇太阳。凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，即从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳。凡阳明证纵见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未入少阳，恰好在阳明界内之时，用药亟为攻下，则涣然冰释而不再传他经，津液元气，两无亏损，何快如之！此等机会，间不容发。庸愚无识，妄守颛门，必俟七日传经已尽，方敢言下，纵不危殆，而津液元气所丧滋多矣。况太阳一经，早有十余日不解者，若不辨经而但计日，其误下仍在太阳。至阳明二三日内，即显下证，反以计日，当面错过；及阳明已趋少阳，又以计日妄行攻下，乃至少阳复转阳明，更全不识其证，以致热邪在胃，烁尽津液，轻者重而重者死矣，所关顾不巨耶！谨将阳明之证，亦比太阳之例，分为三篇，俾观者了无疑惑，斯临病不致差误耳。其太阳与阳明两经各半谓之合病，两经连串谓之并病，另自名篇于三阳经后，不在比例。此乃邪入阳明，而太阳将尽未尽之证也。】　　阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。　　阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。　　【注　仲景此二条之文，前条云风未解，后条即不云寒未解者，互文也。前条云宜发汗，后条云发汗则愈者，亦互文也。盖外邪初入阳明，用桂枝汤解肌，则风邪仍从卫分出矣；用麻黄汤发汗，则寒邪仍从营分出矣。营分之邪深于卫分，且从外出而愈，则卫分更不待言矣。论中每用互文处，其妙义大率若此。】　　阳明病，能食者为中风，不能食者为中寒。　　【注　风则伤卫，寒则伤营，一定之理。是则足三阳经，太阳行身之背，阳明行身之前，少阳行身之侧，皆可言营卫受邪，何仲景于阳明经，但以能食不能食分风寒，而不以营卫分风寒耶？盖营卫交会于中焦，论其分出之名，则营为水谷之精气，卫为水谷之悍气；论其同出之源，混然一气，何繇分其孰为营孰为卫哉？惟风为阳，阳能消谷，故能食；寒为阴，阴不能消谷，故不能食。以此而辨风寒之邪，庶几确然有据耳。仲景析义之精若此，如习矣不察者何？】　　脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。　　【注　阳微者，中风之脉，阳微缓也。阳实者，伤寒之脉，阳紧实也。阳绝即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者，悉名无阳。本文阳绝于里，亡津液，大便因硬，甚明。注家认作汗多而阳亡于外大谬。按伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液，随热而尽越于外，汗出不止耳。然则阳明证不论中风伤寒，脉微脉实，汗出少而邪将自解，汗出多则阴津易致竭绝，医者可不谨持其柄，而用重剂发汗以劫人之津液耶？观仲景于太阳发汗之重剂，以青龙名之，可见亢旱得之则为甘霖，若淫雨用之则沉灶产蛙，伤禾害稼，有载胥及溺已耳。此阳明所以有桂枝、麻黄汤证，而无大青龙汤证也。噫！微矣哉！】　　问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。　　【注　以此辨阳明中风之外证，正兼太阳也。】　　问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实大便难者，此名阳明也。　　【注　以此辨阳明中风之里证。按此属正阳阳明可下者，当置中篇，以全文不便分割，读者识之可也。】　　问曰：病有一日得之，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。　　【注　以此辨阳明伤寒之外证，正兼太阳也。】　　问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。　　【注　以此辨阳明伤寒之里证。按此属正阳阳明可下者。已上八条，见仲景于太阳传入阳明之证，其辨认之法，即少变太阳之定例矣。盖太阳有营卫之两路，风则伤卫，寒则伤营，而阳明则营卫难以辨别，辨之全借于脉与证。风邪之脉，传至阳明则缓去而迟在；寒邪之脉，传至阳明则紧去而浮在。风邪之脉轻高而上前者，风邪本微，殊无内向之意，虽汗出少而不为过也。寒邪之脉已至于实，则将去太阳而成可下之证，故发其汗太多反为过也。至其辨证则以能食不能食为谛，盖阳邪能化谷，阴邪不能化谷之义也。又设四问以辨风寒之在表在里，而定汗下之权衡，何其明且尽耶？繇是推之，病已传经，而太阳邪有未尽，其用桂枝、麻黄二汤，即当狭小其制，不可使太过明矣。太阳邪已尽，其用承气诸汤，即当竭蹶从事，不可使不及又明矣。或问：经言一脉分为二病，谓营卫不同也，是则十二经脉中，以营卫之故，分为二十四病矣，乃仲景于阳明一经，独以能食不能食分营卫，至于少阳以后，更不申营卫之辨，其义何居？答曰：明哉问也！道之原也。叔和以后，诸贤俱有未彻，果识各经皆有营卫，曷为将仲景少阳经之文，编入太阳经中乎？后人更添蛇足，谓邪至阳明，则已过营卫，无复可言。果尔则邪至少阳与三阴，其过营卫不更远乎？《灵枢》谓营气起于中焦，卫气起于下焦，而行至中焦，胃中正是营卫所趋之源，混然未分，而外入之风寒，自难辨别也。至于少阳以下诸经，《内经》明有一脉分为二病之旨，仲景可以不赘。况始先中卫，其传经必不转中于营；始先中营，其传经必不转中于卫。然则能食为中风，不能食为中寒，自可繇阳明而类推三阴各经矣。此等处须细心体会，略一卤莽，谬迷多矣。】　　本太阳病，初得时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。　　【注　发其汗，兼解肌发汗二义。汗出不彻，则未得如法，故邪不服而转入阳明也。】　　若汗多微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。　　【注　表未解而腹大满，则里亦急，故用小承气汤。】　　太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。　　【注　微烦，小便数，大便因硬，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之，少变不可下之例。然曰和，则与用下之意不同矣。】　　伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。　　【注　吐后而腹胀满，则邪不在胸，其为里实可知。然但胀满而不痛，自不宜用急下之法，少与调胃承气可耳。此亦和法，非下法也。观正阳阳明篇中，腹满不减，减不足言，如是之急者，止言当下，自可类推。】　　阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。　　【注　心下硬满，邪聚阳明之膈，正兼太阳也，故不可攻。攻之利不止，则邪气未尽，真气先脱，故主死。利止则邪去，而真气犹存，故自愈也。】　　伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。　　【注　呕属太阳，呕多则太阳未除，纵有阳明诸证，在所不计，故戒攻下。】　　食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。　　【注　此条复辨呕有太阳，亦有阳明，本自不同。若食谷欲呕，则属胃寒，与太阳之恶寒呕逆原为热证者相远，正恐误以寒药治寒呕也。然服吴茱萸汤转剧者，仍属太阳热邪，而非胃寒明矣。】　　阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。　　【注　此条阳明中风，俱该伤寒而言，俱太阳未除之候，但以腹满一端，知为热入阳明，然终与大实大满不同。若悞下则外邪乘虚内陷，而腹愈满矣。小便难者，亡津液也。】　　阳明病脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语。若加烧针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。　　【注　发热以上，与前条同。而汗出不恶寒，反恶热，身重四端，则皆阳明之见证。所以汗下烧针，俱不可用。而舌上胎则膈热甚，故涌以栀子豉，而彻去其膈热，则治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津。更加小便不利，则宜用猪苓汤以导热滋干也。】　　阳明病汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。　　【注　太阳证中，有用五苓散两解表里一法矣，而太阳入阳明证中，复有猪苓汤导热滋干一法。然汗出多而渴者不可服，盖阳明胃经主津液者也。津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多而夺之于外，复利其小便而夺之于下，则津液有立亡而已，故示戒也。】　　太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者宜五苓散。　　【注　寸缓关浮尺弱，发热汗出，复恶寒，纯是太阳未罢之证也。设非误下，何得心下痞结耶？如不悞下，则心下亦不痞，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳明津液，既偏渗于小便，则大肠失其润，而大便之硬，与肠中热结，自是不同，所以旬日不更衣亦无苦也。以法救之，救其津液也。与水及用五苓，即其法也。夫五苓利水者也，其能止渴而救津液者何也？盖胃中之邪热，既随小水而渗下，则利其小水，而邪热自消矣。邪热消则津回而渴止，大便且自行矣。正《内经》通因通用之法也。前段汗出多而渴者，不宜用猪苓汤，重驱津液。此段仍有汗仍渴，但汗出不至于多，而渴亦因热炽，其津液方在欲耗未耗之界，故与水而用五苓为合法也。今世之用五苓者，但知水谷偏注于大肠，用之利水而止泄，至于津液偏渗于小便，用之消热而回津液者则罕，故详及之。】　　阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。　　【注　阳明脉之浮紧，即太阳寒伤营之脉也；单浮，即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明，仲景不欲以营卫辨证而姑变其文耳。至于太阳证有未罢，各条虽悉，尚恐未明，再举潮热及盗汗阳明之必至者辨之，确然无疑矣。从前注解，皆是断章取义，而不会其大意。不知脉紧与潮热，脉浮与盗汗，非的对之证也，不过借以辨阳明八九，太阳一二之候耳。至谓浮为阳盛，阳盛则阴虚，阴虚则盗汗出，节外生枝，几于说梦矣。】　　阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。　　【注　此条阳明中风之证居七八，而中寒之证亦居二三。观本文不得汗，及用麻黄汤，其义自见也。然此一证为阳明第一重证。何以知之？太阳证既未罢，而少阳证亦兼见，是阳明所主之位，前后皆邪，而本经之弥满留连，更不待言矣。盖阳明脉本大，兼以少阳之弦，太阳之浮，则阳明之大，正未易衰也。腹满鼻干嗜卧，一身面目悉黄，潮热，阳明之证既尽见，兼以少阳之胁痛，太阳之膀胱不利，乃至时时哕，耳前后肿，则阳明之诸证，正未易除也。所以病过十日，外证不解，必审其脉证。或可引阳明之邪从少阳出，则用小柴胡汤；或可引阳明之邪从太阳出，则用麻黄汤，方合法。若不尿腹满加哕，则真气垂尽，更无力可送其邪，故知药不能治也。】　　阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。　　【注　脉迟则表证将除，似乎可下，然得食而微烦，仍是外邪助其内热也。热蒸食而上攻，故头眩。小便必难者，湿热上攻，水道必不顺也。欲作谷瘅者，水谷之湿，得热蒸而四迄，遍身发黄，势所必至。下之腹满如故，病既未除，其脉之迟者，愈益难复，故以为戒。注谓下之则外邪内陷，殊不切要。盖腹满已是邪陷，宁俟下之始陷耶？所以然者，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，不惟无益而反害之耳。然则脉复其常，然后膀胱之气化行，湿热自除，谷瘅自退，又不言可知矣。】　　阳明病，若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。　　【注　注谓固为坚固，瘕为积聚，大谬。盖大便初鞕后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄，久而不止，则曰固瘕也。】　　阳明病初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。　　【注　此段文义本明，注谓得汗则外邪尽解，脉紧且愈，全非本文来意。观上二条，一以小便少而成谷瘅，是湿热繇胃上攻胸脑，则头眩而身发黄；一以小便不利而成固瘕，是湿热繇胃下渗大肠，则手足汗出而成溏泄。此条小便反不利，本当成谷瘅及　　段泄之证。况其人骨节疼，湿胜也，翕然如有热状，热胜也。湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉？此是胃气有权，能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也。脉紧则愈，言不迟也。脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷，偏渗之水不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热，又未能共并而出，此胃强能食，脉健之人，所以得病易愈耶！】　　阳明病不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。　　脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。　　【注　表热里寒，法当先救其里。太阳经中下利不止，身疼痛者，已用四逆汤不为过，其在阳明之表热，不当牵制，更可知矣。此证比前一条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮以水而亦哕矣。按前云能食者为中风，不能食者为中寒矣。此上五条，一云食难用饱，一云欲食，似乎指中风为言；一云中寒不能食，及后二条之不能食，又明指中寒为言。所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条，重举风寒证中之能食不能食，辨胃气之强弱，非辨外邪也。故五证中惟水不胜谷气，脉紧则愈一证，为胃气胜。其四条，俱是脉迟胃冷，反为水热所胜之证。夫伤寒之证，皆热证也，而其人胃中虚冷者，又未可一例而推。盖胃既虚冷，则水谷混然无别，热邪传入，必不能遽变为实也。胃不实则不可下，而热邪既入，转蒸水谷之气，蕴崇为病，即下之而水热不去，徒令胃气垂绝而作哕耳。仲景一一挈出，而于后条下利清谷一证，主之以四逆汤，则前条之较轻者，宜主之以温胃，更不待言。惟合五条而总会其立言之意，始不致于传讹耳。门人问：濈然汗出而病解，乃手足濈然汗出者，反作固瘕，何手足不宜于汗耶？答曰：胃气虚寒之人，外邪入之，必转增其热，胃热故膀胱亦热，气化不行，小便因之不利，小便不利而尽注于大肠，则为洞泄，即末条之下利清谷者是也。小便不利，乘胃热而渗于脾，则四肢先见色黄，乃至遍身发黄而成谷瘅者是也。今手足濈然得汗，则脾中之湿热行，而色黄谷瘅之患可免。但汗从手足而出，水热之气未得遍泄于周身，不过少分大肠奔迫之势，故不为洞泄而为瘕泄耳。无病之人，小便不行，尚渍为他病，况伤寒证极赤极热之小便，停畜不行，能无此三种之变耶？一溯其源，而轻重自分矣。】　　阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。若不欬者咽不痛。　　【注　此胃热恊风邪而上攻之证也。】　　阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。　　【注　此胃热协寒邪而郁于肌肤之证也。言久虚者，明所以不能透出于肌表之故也，非谓当用补也。】　　阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。　　【注　阳明证本不头痛，若无汗呕咳，手足厥者，得之寒，因而邪热深也。然小便利则邪热不在内而在外，不在下而在上，故知必苦头痛也。若不咳不呕不厥，而小便利者，邪热必顺水道而出，岂有逆攻巅顶之理哉。】　　阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。　　【注　下之而外有热，心中懊憹，饥不能食，几成结胸矣，然手足温则阳气未至伤陷，不结胸则外邪原属轻微。若其人头汗出者，亦是膈中郁热上蒸所致。宜因其高而扬之，用栀子豉汤以彻其热，则阳得下通于阴，而周身濈然汗解，并可知矣。按此二条，皆湿热上攻之证。】　　阳明病口燥，但欲漱水，不欲咽，此必衄。　　【注　口中干燥，与渴异。漱水不欲咽，知不渴也。阳明气血俱多，以漱水不欲咽，知邪入血分。阳明之脉起于鼻，故知血得热则妄行，必繇鼻而出也。】　　脉浮发热，口干鼻燥能食者，则衄。　　【注　脉浮发热，口干鼻燥，阳明邪热炽矣。能食为风邪，风性上行，所以衄也。】　　阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。　　阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。　　阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。　　阳明病被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。　　【注　合四条观之，阳明病湿停热郁而烦渴有加，势必发黄。然汗出热从外越，则黄可免。小便多，热从下泄，则黄可免。若悞攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便，愈不可得矣。发黄之变，安能免乎？发黄与前谷瘅，本同一证，但彼因脉迟胃冷而得，则与固瘕及哕同源，而与此异派。】　　阳明病，下血讝语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。　　【注　妇人病伤寒，经水适来适断，则邪热乘之而入于血室，讝语如见鬼状，当刺期门。乃男子阳明经病，下血而讝语者，亦为热入血室，亦刺期门，详后少阳篇末。】　　阳明病其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。　　【注　太阳经热结膀胱之证．轻者如狂，重者发狂。如狂者，血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈。发狂者，血不下，须用抵当汤亟下其血乃愈。详太阳上篇。此条阳明喜忘之证，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者，何耶？盖太阳少血，阳明多血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之则确乎不易，此云宜用则证有轻重不等，在于临时酌量矣。】　　病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解而下利不止，必协热而便脓血也。　　【注　虽云无表里证，然发热脉浮数，表证尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解，可知果胃中热炽，其候当消谷善饥。然谷食既多，则大便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结而为血结明矣，所以亦宜于抵当汤也。若数不解而下利不止，注谓用抵当汤下之，数仍不解，大谬。此乃对假令已下，脉数不解五句之文，见已下脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当以下其血。若已下脉数不解，而下利不止，则不宜抵当之峻，但当消息以清其血分热邪。若血分之邪不除，必协热而便脓血矣。合三条总是热入血室，故随下血与不下血而异治也。然要知阳明尚兼太阳，则不但胃中热炽，而膀胱随经之热，亦未尽解，此所以宜于抵当汤乎！】　　病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。　　【注　病人得汗后烦热解，太阳经之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也。发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐末离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳明，宜下之。若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙。见前既得汗而烦热解，此番只宜用桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。】