伤寒门

　　　　　心下满

　　伤寒心下满，何以明之？心下满者，谓正当心下高起满硬者是矣。不经下后而满者，则有吐下之殊；若下后心下满者，又有结胸痞气之别。经曰：病人手足厥冷，脉乍紧，邪结在胸中，心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之。又曰：脉浮而大，心下反硬，有热属脏者攻之不令发汗，属腑者不令溲数。兹二者为不经汗下，而心下满者，或吐之，或下之，看其邪气之高下。高者则因而越之，下者则因而竭之，要在泄其邪也。至于阳明病虽心下硬满，又未可攻。经曰：阳明病心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。是邪气自表传里，至于心下，留结为实者，则不可下，乃吐之可也。若未全为实者，则不可下，故有此戒也。又邪气在表，未应下而强下之，邪气乘虚，结于心下，实者硬满而痛为结胸，虚者满而不痛为虚痞。经曰：呕而发热者，柴胡汤证具而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸；但满而不痛者，此为虚痞。盖实邪留结，则为硬为痛；虚邪留滞，则但满而不硬痛也。结胸热实脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之，明其邪热可知矣。脉浮而紧，而反下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳，明其邪气可知矣。病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞。表邪未罢，医反下之，胃中空虚，客气动膈，阳气内陷，心中因硬，则为结胸，须陷胸汤圆攻之可也。伤寒中风，医反下之，心下痞硬而满，医见心下痞，为病不尽而复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，须诸泻心汤散可也。二者俱是心下满硬，一为虚，一为实。凡投汤者，大须详审。结胸虽为实邪，众皆共知，当用陷胸汤圆下之。或脉浮大者则不可下，下之则死。即是犹带表邪，未全结实，下之重虚其里，邪深结则死。设或结胸形证悉具而加烦躁者，又为不治之疾。药之所以能胜邪者，必待胃气施布药力，始能温汗吐下之，以逐其邪气。邪气胜，胃气绝者，汤药纵下，胃气不能施布，虽神丹其能为效耶？
　　　　　腹满

　　伤寒腹满，何以明之？腹满者，俗谓之肚胀是也。华佗曰：伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。入胃，谓入腑也，是在腹也，犹未全入里也。虽腹满为里证，故亦有浅深之别。经曰：表已解而内不消，非大满犹生寒热，则病不除，是其未全入腑。若大满大实，坚有燥屎，自可除下之，虽四五日不能为祸，谓之邪气已入腑也。伤寒邪入腹，是里证已深，故腹满，乃可下之者多矣。如经曰：其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤。发汗不解，腹满痛者，急下之。本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。少阴病腹胀不大便者，急下之。诸如此者，皆为里证是也。虽曰腹中满痛者，此为实也，当下去之。然腹满不减者，则为实也；若腹满时减者，又为虚也，则不可下。经曰：腹满不减，减不足言，当下之。《金匮要略》曰：腹满时减复如故，此虚寒从下上也，当以温药和之。盖虚气留滞，亦为之胀，但比之实者，不至坚痛也。大抵腹满属太阴证也。阳热为邪者，则腹满而咽干，阴寒为邪者，则腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。太阴者，脾土也，治中央，故专主腹满之候。又发汗吐下之后，因而成腹满者，皆邪气乘虚内客为之，而所主又各不同。经曰：发汗后腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。伤寒吐后腹胀满者，调胃承气汤主之。伤寒下后，心烦腹胀满卧起不安者，栀子厚朴汤主之。三者有当温者，有当下者，有当吐者，何邪气不一也。且发汗后腹满，当温之，邪气在表，因发散则邪去。胃为津液之主，发汗亡阳，则胃气虚而不能敷布诸气，壅滞而为胀满，是当温散可也。吐后腹满，可下之，邪气在胸者，则可吐之，吐之邪去则安。若吐后邪气不去，加之腹胀满者，是胸中之邪，下传入胃，壅而为实，故生胀满，当须下之可也。下后腹满可吐者，邪气在表，未传入腑而妄下之，邪自表乘虚而入，郁于胸中而为虚烦，气上下不得通利者，腹为之满，故当吐之可也。凡为医者，要识邪气所起所在。审其所起，知邪气之由来；观其所在，知邪气之虚实。发汗吐下之不瘥，温补针灸之适当，则十全之功自可得也。
　　　　　少腹满

　　伤寒少腹满者，何以明之？少腹满者，脐下满是也。少腹者，下焦所治。《难经》曰：下焦者当膀胱上口，主分别清浊，其治在脐下。邪气自上而下，至于下焦，结而不利，故少腹满也。胸中满，心下满，皆气尔，即无物也。及腹满者，又有燥屎为之者。至于少腹满者，非止气也，必有物聚于此而为之满尔。所以然者，身半以上，同天之阳，清阳归之；身半已下，同地之阴，浊阴归之。清者在上，而浊者在下。《内经》谓清阳出上窍，浊阴出下窍。当出不出，积而为满，是在上而满者气也，在下而满者物也。所谓物者，溺与血尔。邪气聚于下焦，则津液不得通，血气不得行，或溺或血，留滞于下，是生胀满而硬痛也。若从心下至少腹皆硬满而痛者，是邪实也，须大陷胸汤下之。若但少腹硬满而痛，小便利者则是畜血之证，小便不利者便是溺濇之证。经曰：少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。又曰：少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。其小便利而少腹满者，为太阳随经瘀血在里，太阳自入腑者也。经曰：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，桃仁承气汤主之。是少腹硬满，为物聚于下可知矣。渗之利之，参酌随宜，可为上工。
　　　　　烦热

　　伤寒烦热，何以明之？烦者，热也，与发热若同而异也。发热者，怫怫然发于肌表，有时而已者是也。烦者为烦而热，无时而歇者是也。二者均是表热，而烦热为热所烦，非若发热而时发时止也，故谓之烦热。经曰：病人烦热，汗出则解。又曰：发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，再与桂枝汤。又曰：服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。即此观之，烦为表热明矣。故又有烦疼，即是热疼；又有烦渴，即是热渴也。以烦为热，又何疑焉？至于胸中烦，心中烦，内烦、虚烦，皆以烦为热。设伤寒至六七日，手足三部脉皆至大烦，而口噤不能言，其人躁扰者；与脉和大烦，目重睑内际黄者，又皆为欲解。所以言大烦者，以肌表大热，则是邪热欲去，泄达于外也，故为欲解。内经曰：谨熟阴阳，以意调之。
　　　　　虚烦

　　伤寒虚烦，何以明之？虚烦者，心中郁郁而烦也。有胸中烦，有心中烦，有虚烦，诸如此者，皆热也。若止云烦者表热也，反其邪热传里，故有胸中烦、心中烦、虚烦之别。三者要在观其热所从来，审其虚实，而治为不同也。如不经发汗吐下而烦者，则是传经之热，不作膈实者，但多和解而已。故经曰：心烦喜呕，或胸中烦而不呕者，小柴胡汤主之。少阴病二三日，心中烦不得卧者，黄连阿胶汤主之。少阴病胸满心烦者，猪肤汤主之。是皆和解而彻热者也。若因吐下发汗后而烦者，则是内陷之烦，但多涌吐而已。发汗吐下后虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹者，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。圆药大下后，身热不去微烦者，栀子干姜汤主之。是皆取吐而涌其热者也。虚烦之状，心中温温然欲吐，愦愦然无奈，欲呕不呕，扰扰乱乱，是名烦也。非吐则不能已。经曰：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。脉乍结，心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，瓜蒂散。二者证均是烦也，药均是吐也，而有轻重之不同。吐下发汗后，邪气乘虚而入为烦者，则谓之虚烦，与栀子豉汤，则是吐剂之轻者。不因吐下发汗后，邪气结于胸中，则为膈实，与瓜蒂散，则是吐剂之重者。又阳明病不吐不下心烦者，则是烦之实者也，与调胃承气汤下之。伤寒二三日，心中悸而烦者，则是烦之虚者也，与小建中汤补之。烦为热也，悸而烦复为主者，以悸为虚，悸甚而烦，故为虚也。少阳之邪入腑者，烦而悸，则为热也。大抵先烦而悸者，是为热也；先悸而烦者，是为虚也。《内经》曰：治病必先求其本。诚哉是言也！
　　　　　烦躁

　　伤寒烦躁，何以明之？烦为扰扰，而烦躁为愤躁之躁。合而言之，烦躁为热也；析而分之，烦也躁也，有阴阳之别焉。烦阳也，躁阴也。烦为热之轻者，躁为热之重者。更有烦疼、烦闷、烦渴、虚烦，皆以烦为热也。有不烦而躁者，为怫怫然便作躁闷，此为阴盛隔阳也。虽大躁欲于泥水中卧，但饮水不得入口者是矣。所谓烦躁者，谓先烦渐至躁也。所谓躁烦者，谓先发躁而迤逦复烦者也。烦躁之由，又为不同。有邪气在表而烦躁者，有邪气在里而烦躁者，有因火劫而烦躁者，有阳虚而烦躁者，有阴盛而烦躁者，皆不同也。经曰：当汗不汗，其人烦躁。太阳中风，脉浮而紧，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。是邪气在表而烦躁者也。病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时，此有燥屎也。是邪气在里而烦躁者也。太阳病以火熏之，不得汗，其人必躁。太阳病二日，反躁，火熨其背，令大汗出。大热入胃烦躁者，火劫令烦躁者也。阳微发汗，躁不得眠，与下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。及发汗若下之，病仍不去，烦躁者，茯苓四逆汤主之。阳虚烦躁者也。少阴病吐利手足冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。阴盛而烦躁者也。诸如此者，证之常也，非逆也。设或结胸证悉具，烦躁者，死。发热下利，厥逆躁不得卧者，死。少阴病吐利躁烦四逆者，死。少阴病四逆恶寒而身蜷，脉不至不烦而躁者，死。少阴病五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。是数者，又皆为不治之证。呜呼！烦躁为常有之疾，复有诸不治之证，临病者之侧，又当熟审焉。
　　　　　懊憹

　　伤寒懊憹，何以明之？懊者懊恼之懊，憹者郁闷之貌。即心中懊懊恼恼，烦烦憹憹，郁郁然不舒畅，愦愦然无奈，比之烦闷而甚者，懊憹也。由下后表中阳邪，乘虚内陷，郁而不发，结伏于胸心之间，故如是也。经曰：表未解，医先下之，胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。又曰：下之益烦，心中懊憹如饥。即是阳气内陷为诸懊憹也。其治之法，或吐之，或下之。若发汗吐下后，虚烦不得眠，剧者必反复颠倒，心中懊憹；与阳明病下之，其外有热，手足温而不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，二者为邪热郁于胸中，当须栀子豉汤吐之，以涌其结热也。阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者；与阳明病无汗小便不利，心中懊憹者，必发黄，二者为邪热结于胃中，当须大承气、茵陈汤攻之，以涤其内热也。识诸此者，吐下之不瘥，汤剂之适当，则无不愈者。一或当汗反吐，疗热以温，则变证百出，斑出黄生者多矣。
　　　　　舌上胎

　　伤寒舌上胎，何以明之？舌者心之官，法应南方火，本红而泽。伤寒三四日已后，舌上有膜白滑如胎，甚者或燥或濇，或黄或黑，是数者热气浅深之谓也。邪气在表者，舌上即无胎；及邪气传里，津液结搏，则舌上生胎也。寒邪初传，未全成热，或在半表，或在半里，或邪气客于胸中者，皆舌上胎白而滑也。经曰：舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，邪初传入里者也。阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，是邪气在半表半里者也。阳明病若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之，是邪客于胸中者也。脏结宜若可下，舌上胎滑者，则云不可攻也，是邪未全成热，犹带表寒故也。及其邪传为热，则舌之胎不滑而濇也。经曰：伤寒七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风大渴，舌上干燥，而烦欲饮水数升者，白虎加人参汤主之，是热耗津液而滑者已干也。若热聚于胃，则舌为之黄，是热已深也。《金匮要略》曰：舌黄未下者，下之黄自去。若舌上色黑者，又为热之极也。《黄帝针经》曰：热病口干舌黑者，死。以心为君主之官，开窍于舌，黑为肾水见于心部，心者火，肾者水，邪热已极，鬼贼相刑，故知必死。观其口舌，亦可见其逆顺矣。
　　　　　衄血

　　伤寒衄者，何以明之？鼻中血出者是也。杂病衄者，责热在里；伤寒衄者，责热在表。何以言之？《病源》曰：心主血，肝藏血，肺主气，开窍于鼻，血得热则散，随气上从鼻中出则为衄，是杂病者，责在里热也。经曰：伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，宜麻黄汤。伤寒不大便六七日，头痛有热者，与小承气汤。其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。以此观之，是伤寒衄者，责其表热也。《千金翼》曰：吐血有三种：一曰肺疽，二曰伤胃，三曰内衄。既吐血家谓之内衄，则其鼻中出血者，可谓之外衄，是经络之血妄行也。经络热盛，阳气壅重，迫血妄行，出于鼻则为衄。经曰：其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。又曰：阳盛则欲衄，阴虚则小便难。言衄为经中阳盛也。凡伤寒脉浮，鼻中燥口燥，但欲漱水不欲咽者，是欲衄也。经曰：阳明病，口干鼻燥能食者，则衄。又有不应发汗而强发汗因致衄者。经曰：少阴病但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治是也。衄家虽为邪热在经，而又不可发汗。经曰：衄家不可发汗，发汗则额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。前云桂枝汤、麻黄汤治衄者，非治衄也，即是发散经中邪气耳。若邪气不得发散，壅盛于经，逼迫于血，则因致衄也。即非桂枝、麻黄汤专治衄也。太阳病脉浮紧，发热身无汗自衄者愈，是经中之邪，随血而散则解矣。故知衄者，不待桂枝、麻黄汤发散之也。衄者，若但头汗出，身无汗及汗出不至足者，死。黄帝又皆以为不治之疾。临病之际，审而治之，则不失矣。