医贯

　　前所论证治。乃脾肾两虚者。至于纯是脾虚之证。既以参四君为主。亦须以八味丸兼补命门火。盖脾土非命门火不能生。虚则补母之义。不可不知。

　　又有一等纯是阴虚者。其证腹大脐肿腰痛。两足先肿。小水短涩。喘嗽有痰。不得卧。甚至头面皆肿。或面赤口渴。但其人饮食知味。大便反燥。医见形肿气喘水证标本之疾。杂用利水之药而益甚。殊不知阴虚。三焦之火旺。与冲脉之属火者。同逆而上。由是水从火溢。上积于肺而嗽。甚则为喘呼不能卧。散聚于阴络而为跗肿。随五脏之虚者。入而聚之。为五脏之胀。皆相火泛滥其水而生病也。以六味地黄加门冬五味大剂服之。余亲试有验。故录。

　　又有一等火郁者。其证口苦胁痛恶寒。目黄面黄呕酸等证。须用逍遥散舒其郁。继以六味、肾气滋其阴。

　　亦禁用分利。

　　卷之五·先天要论（下)

　　噎膈论

　　噎膈、翻胃、关格三者。名各不同。病原迥异。治宜区别。不可不辨也。噎膈者。饥欲得食。但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间。在胃口之上。未曾入胃。即带痰涎而出。若一入胃下。无不消化。不复出矣。唯男子年高者有之。少无噎膈。翻胃者。饮食倍常。尽入于胃矣。但朝食暮吐。暮食朝吐。或一两时而吐。或积至一日一夜。腹中胀闷不可忍而复吐。原物酸臭不化。此已入胃而反出。故曰翻胃。男女老少皆有之。关格者。粒米不欲食。渴喜茶水饮之。少顷即吐出。复求饮复吐。饮之以药。热药入口即出。冷药过时而出。大小便秘。名曰关格。关者下不得出也。格者上不得入也。唯女人多有此证。

　　论噎膈。丹溪谓得之七情六淫。遂有火热炎上之化。多升少降。津液不布。积而为痰为饮。被劫时暂得快。

　　不久复作。前药再行。积成其热。血液衰耗。胃脘干槁。其槁在上。近咽之下。水饮可行。食物难进。食亦不多。名之曰噎。其槁在下。与胃为近。食虽可入。难尽入胃。良久复出。名之曰膈。亦曰反胃。大便秘少。若羊矢然。必外避六淫。内节七情。饮食自养。滋血生津。以润肠胃。则金无畏火之炎。肾有生水之渐。气清血和。则脾气运健。而食消传化矣。丹溪之论甚妙。但噎膈翻胃。分别欠明。余独喜其火热炎上之化。肾有生水之渐二句。深中病源。惜其见尤未真。以润血为主。而不直探乎肾中先天之原。故其立方。以四物中牛羊乳之类。加之竹沥韭汁化痰化瘀。皆治标而不治本也。岂知内经原无多语。唯曰三阳结谓之膈。三阳者。大肠小肠膀胱也。结谓结热也。大肠主津。小肠主液。大肠热结则津涸。小肠热结则液燥。膀胱为州都之官。津液藏焉。膀胱热结。则津液竭。然而三阳何以致结热。皆肾之病也。盖肾主五液。又肾主大小便。肾与膀胱为一脏一腑。肾水既干。阳火偏盛。熬煎津液。三阳热结。则前后闭涩。下既不通。

　　必反于上。直犯清道。上冲吸门喉咽。所以噎食不下也。何为水饮可入。食物难下。盖食入于阴。长气于阳。反引动胃口之火。故难入。水者阴类也。同气相投。故可入口。吐白沫者。所饮之水。

　　沸而上腾也。粪如羊矢者。食入者少。渣滓消尽。肠亦干小而不宽大也。此证多是男子年高五十以外得之。又必其人不绝色欲。潜问其由。又讳疾忌医。曰近来心事不美。多有郁气而然。予意郁固有之。或以郁故。而为消愁解闷之事。不能无也。此十有八九。亦不必深辨。但老人天真已绝。只有孤阳。只以养阴为主。王太仆云。食入即出。是无水也。食久反出。是无火也。无水者。壮水之主。无火者。益火之源。褚侍中云。上病疗下。直须以六味地黄丸料大剂煎饮。久服可挽于十中之一二。又须绝嗜欲。远房帏。薄滋味。可也。若曰温胃。胃本不寒。若曰补胃。胃本不虚。若曰开郁。香燥之品。适以助火。局方发挥。已有明训。河间刘氏下以承气。咸寒损胃。津液愈竭。无如补阴。焰光自灭。世俗不明。余特详揭。

　　论反胃。金匮要略云。趺阳脉浮而涩。浮则为虚。涩则为伤脾。脾伤则不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿食不化。名曰反胃。予阅函史列传。有一医案云。病反胃者。每食。至明日清晨皆出不化。医以暖胃药投之罔效。脉甚微而弱。有国工视之。揆诸医所用药。元远于病而不效。心歉然未有以悟也。读东垣书。谓吐有三证。气积寒也。上焦吐者从气。中焦吐者从积。下焦从寒。今脉沉而迟。朝食暮吐。暮食朝吐。小便利大便秘。此下焦吐也。法当通其闭温其寒。乃遂跃然。专治下焦散其寒。徐以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐者。乃命门火衰。釜底无薪。不能蒸腐胃中水谷。腹中胀满。不得不吐也。王太仆所谓食久反出。

　　是无火也是矣。须用益火之原。先以八味地黄丸补命门火。以扶脾土之母。徐以附子理中汤理中焦。万举万全。不知出此。而徒以山楂神曲平胃化食。适以速其亡也。

　　论关格者。忽然而来。乃暴病也。大小便秘。渴饮水浆。少顷则吐。又饮又吐。唇燥眼珠微红。面赤或不赤。甚者或心痛或不痛。自病起。粒米不思。滴水不得下胃。饮一杯吐出怀半。数日后脉亦沉伏。此寒从少阴肾经而入。阴盛于下。逼阳于上。谓之格阳之证。名曰关格。关格者。不得尽其命而死矣。须以仲景白通汤。用内经寒因热用之法。经曰。若调寒热之逆。冷热必行。则热物冷服。下咽之后。冷性既除。

　　热性始发。由是病气随愈。呕哕皆除。情且不违。而致大益。此和人尿猪胆汁咸苦寒之物。于白通汤中。要其气相从。可以去拒格之寒也。服药后。脉渐出者生。脉乍出者死。陶节庵杀车槌中。有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服。不再发。

　　又有一种肝火之证。亦呕而不入。但所呕者酸水。或苦水。或青蓝水。惟大小便不秘。亦能作心痛。此是火郁木郁之证。木郁则达之。火郁则发之。须用茱连浓煎。细细呷之。再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。

　　卷之五·先天要论（下)

　　泻利并大便不通论

　　脏腑泻利。其证多端。大抵皆因脾胃而作。东垣先生制脾胃论一篇。专以补中益气汤。升提清气为主其间治脾泄之证。庶无余蕴矣。特未及乎肾泄也。是故以其湿也。利水以分之。以其风也。助风以平之。以其实也。下之。以其虚也。补之。寒则温之。热则清之。有食者化之。有积者祛之。凡五行之相胜。与六气之加临。莫不以生克制化之法治之。然而经年经月。不得一效者何耶。仲景云。下利不止。医以理中汤与之。利益甚。理中者理中焦也。此利在下焦。当以理下焦法则愈矣。昔赵以德有云。予闻先师言泄泻之病。其类多端。得于六淫五邪饮食所伤之外。复有杂合之邪。似难执法而治。乃见先师治气暴脱而虚。

　　顿泻不知人事。口眼俱闭。呼吸甚微几欲绝者。急灸气海。饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺。致其所合大肠之气不固者。涌出上焦之痰。则肺气下降。而大肠之虚自复矣。治忧思太过。脾气结而不能升举。陷入下焦而成泄泻者。开其郁结。补其脾胃。使谷气升发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者。峻补其肾而愈也。凡此之类甚多。因问先生治病何神也。先生曰无他。圆机活法。内经熟自得之矣。

　　经曰。肾主大小便。又曰。肾司开阖。又曰。肾开窍于二阴。可见肾不但主小便。而大便之能开而复能闭者。肾操权也。今肾既虚衰。则命门之火熄矣。火熄则水独治。故令人多水泻不止。其泻每在五更天将明时。

　　必洞泄二三次。此其故何也。盖肾属水。其位在北。于时为亥子。五更之时。正亥子水旺之秋。故特甚也。

　　惟八味丸以补真阴。则肾中之水火既济。而开阖之权得宜。况命门之火旺。火能生土。而脾亦强矣。故古方有椒附丸五味子散。皆治肾泄之神方。不可不考也。考之薛案云。脾胃虚寒下陷者。用补中益气汤。加木香肉果补骨脂。若脾气虚寒不禁者。用六君子汤。加炮姜肉桂。若命门火衰。脾土虚寒者。用八味丸。若脾胃气血俱虚者。用十全大补汤。送四神丸。若大便滑利。小便闭涩。或肢体渐肿。喘嗽唾痰。为脾肾亏损。宜金匮加减肾气丸。

　　秦越人难经。有五泄之分。曰胃泄。曰脾泄。曰大肠泄。曰小肠泄。曰大瘕泄。夫所谓大瘕泄者。即肾泄也。注云。里急后重。数至圊而不能便。茎中痛。世人不知此证。误为滞下治之。祸不旋踵。（滞下即今所谓痢疾也。）此是肾虚之证。欲去不去。似痢非痢。似虚努而非虚努。盖痢疾后重。为因邪压大肠坠下。故大肠不能升举而重。治以大黄槟榔辈。泻其所压之邪而愈。又有久泻大肠虚滑。元气下陷。不能自收而重。乃用粟壳等涩剂。以固其脱升其坠而愈。其虚坐努责。此痢后积已去尽。无便而但虚坐耳。此为亡血过多。倍用归芎以和之而愈。

　　惟肾虚后重者。亦数至圊而不能便。必茎中痛。或大便不能得。而小便先行而涩。或欲小便。而大便反欲去而痛。独褚氏精血论中云。精已耗而复竭之。则大小便道牵痛。愈痛则愈便。愈便则愈痛。须以补中益气汤。倍升麻送四神丸。又以八味地黄丸料。加五味吴茱萸补骨脂肉豆蔻。多服乃效。此等证候。以痢药致损元气。肢体肿胀而毙者。不可枚举。肾既主大小便而司开阖。故大小便不禁者责之肾。即此推之。然则大便不通者。独非肾乎。金匮真言论云。北方黑色。入通于肾。开窍于二阴。故肾气虚。则大小便难。宜以地黄苁蓉车前子茯苓之属。补其阴利水道。少佐辛药。开腠理致津液。而润其燥。洁古云。脏腑之秘。不可一概治疗。

　　有热秘。有冷秘。有实秘。有虚秘。有风秘。有气秘。老人与产后。及发汗利小便过多。病后气血未复者。皆能成秘。禁用硝黄巴豆牵牛等药。世人但知热秘。不知冷秘。冷秘者冷气横于肠胃。凝阴固结。津液不通。胃气闭塞。其人肠内气攻。喜热恶冷。宜以八味地黄丸料。大剂煎之。冷冻饮料即愈。或局方半硫丸。碾生姜。调乳香下之。或海藏己寒丸俱效。海藏云。己寒丸虽热。得芍药茴香润剂。引而下之。阴得阳而化。故大小便自通。

　　如遇春和之阳。水自消矣。然不若八味丸更妙也。

　　东垣云。肾主五液。津液盛则大便如常。若饥饱劳役。损伤胃气。及食辛热浓味而助火邪。伏于血中。耗散真阴。津液亏少。故大肠结燥。又有老年气虚。津液衰少而结者。肾恶燥。急食辛以润之是也。予尝体法东垣之论。不用东垣之方。如润肠丸润燥汤通幽散之类俱不用。惟用六味地黄丸料。煎服自愈。如热秘而又兼气虚者。以前汤内加参各五钱立愈。此因气虚不能推送。阴虚不能濡润故耳。以上治法。予尝亲试而必验。且又不犯大黄桃仁枳壳等破气破血之禁。可以久服。永无秘结。故表而出之。

　　或问曰。何为不用四物汤。曰四物汤特能补血耳。此是先天津液不足。故便难。经曰。大肠主津。小肠主液。又曰。肾主五液。津液皆肾水所化。与血何干。故不用四物汤。或又问曰。如干结之甚。硝黄亦可暂用否。曰承气汤用硝黄。乃为伤寒从表入里。寒变为热。热入三阴。恐肾干枯。故用硝黄以逐去外邪。

　　急救肾水。余独禁用者。乃是论老人虚人及病后人。肾水原不足。以致干枯。若再用硝黄等药以下之。是虚其虚。今日虽取一时之快。来日必愈结。再下之。后日虽铁石亦不能通矣。倘有患此者。当劝慰之。勿令性急。

　　以自取危殆。况老人后门固者。寿考之征。自是常事。若以六味八味常服。永保无虞。

　　卷之五·先天要论（下)

　　小便不通并不禁论

　　溲溺不通。匪细故也。小腹急痛。状如复碗。奔迫难禁。期朝不通。便令人呕。名曰关格。又日不通而毙矣。今人一见此证。除用五苓散之外。束手待毙。若盐熨丹田。蝼蛄田螺罨脐之法。抑末也。

　　若津液偏渗于肠胃。大便泄泻。而小便不通者。宜五苓分利之。若水停心下。不能下输膀胱者。亦用五苓渗泄之。若六腑客热。转于下焦而不通者。用益元散以清之。若气迫闭塞。升降不通者。宜升麻以提之。或探吐之。譬如水注之气。上窍开而下窍通也。

　　经曰。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又曰。三焦者决渎之官。水液出焉。可见膀胱但能藏水。必待三焦之气化。方能出水。有服附子热药太过。消尽肺阴。气所不化。用黄连解毒而通者。有用茯芩陈皮甘草汤。送下木香沉香末而通者。此皆气化之验也。以上治法。皆有余之证。谓膀胱中原有水。或为热结。或气闭。有水可通而通之也。至于不足之证。乃虚劳汗多。五内枯燥。脂腴既去。不能生津。膀胱中原无水积而欲通之。如向乞人而求食。已穷而益穷矣。故东垣分在气在血而治之。以渴与不渴辨之。如渴而小便不利。此属上焦气分。水生于金。肺热则是清化之源绝矣。当于肺之分助其秋令。水自生焉。如天令至秋。白露降。须用清金之药。如生脉散之类为当。又有脾虚者。盖因饮食失节。伤其胃气。陷于下焦。经所谓脾胃一虚。令人九窍不通。用补中益气汤。以参甘温之品。先调其胃气。以升柴从九原之下而提之。则清升而浊自降矣。清肺者。隔二之治也。补脾者。

　　隔三之治也。东垣虚则补母之妙用。类如此。此皆滋后天之化源者。如不渴而小便不利。此属下焦血分。下焦者。肾与膀胱也。乃阴中之阴。阴受热。闭塞其下流。经曰。无阳则阴无以生。无阴则阳无以化。若淡渗之药。乃阳中之阴。非纯阴之剂。阳何以化。须用滋肾丸。此气味俱阴。乃阴中之阴也。东垣先生治一人目睛突出。腹胀如鼓。膝以上坚硬。皮肤欲裂。饮食不下。便秘急危者。精思半夜而得之。投之即愈。此是阴虚。阳无以化也。盖至于真阳真阴虚者。东垣未之论。如有真阴虚者。惟六味地黄以补肾水。滋肾丸又所当禁。