医宗金鉴

　　【注】

　　结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。

　　【集注】

　　王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，『活人书』不拘寒热，但用陷胸汤，不差者用枳实理中丸，即应手而愈。

　　方有执曰：寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。

　　程知曰：结胸有大小之别，寒热之异，不得概用硝黄也。

　　郑重光曰：水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得已之兵也。

　　卷一\辨太阳病脉证并治上篇

　　三物白散方

　　桔梗（三分）巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分贝母三分右件二味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

　　【方解】

　　是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥；盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。

　　不用水而用粥者，藉谷气以保胃也。

　　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸□也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

　　【注】

　　伤寒十余日，热结在里，若胸□满□者，此结胸也。今不满□，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。但结胸证，亦有水结者，水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。

　　故曰水结在胸□也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。

　　【集注】

　　方有执曰：水即饮也，以不实□，故曰水结。胸□亦里也，以热结不高，故曰在里。

　　程知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。

　　程应旄曰：大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破结，使里分无留邪。

　　林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入府之时，然热结在里，而犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸□结满，初无大热收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸□也。何以知之？水结胸者，头汗出今但头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。

　　结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

　　【注】

　　结胸从心上至少腹，□满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。

　　结胸从胸上，满□项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。

　　【集注】

　　成为己曰：项强者、为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。

　　程知曰：项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状；然痉病身手俱张此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。

　　汪琥曰：下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急治法宜下也。

　　卷一\辨太阳病脉证并治上篇

　　大陷胸丸方

　　大黄半筋葶苈子（熬）半升芒硝半升杏仁（去皮、尖，熬黑）半升右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

　　结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

　　【注】

　　结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结病热弥深，正气愈虚，则死矣。

　　【集注】

　　张兼善曰：结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪复聚则死矣。

　　程知曰：结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也故死。

　　结胸证悉具，烦躁者亦死。

　　【注】

　　结胸证悉具，谓□满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两□，无不□满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。

　　【集注】

　　方有执曰：结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。

　　程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。

　　魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

　　【注】

　　邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同。其□满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽□满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故□痛不大便而脉沉石；藏结属虚寒，故□痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。

　　【集注】

　　成无己曰：气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则阳气不得上通，故知二者，皆按之痛□也。

　　方有执曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。

　　汪琥曰：结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。

　　魏荔彤曰：人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳是皆误下、误吐之过也。

　　【按】

　　此条「舌上白胎滑者难治」句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶？病□下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

　　【注】

　　病藏结之人，若□下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪又进厥阴，乃属藏结之死证也。

　　【集注】

　　程知曰：宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾藏结也；痛引少腹，肾藏结也。自□入阴筋，肝藏结也；三阴之藏俱结矣，故主死。

　　藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

　　【注】

　　藏结无三阳证。不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明也。

　　舌胎滑白，胸中有寒，故可温不可攻也。

　　【集注】

　　方有执曰：胎滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳，所以为不可攻也。

　　程知曰：经于藏结白胎滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言藏结无热舌胎滑者不可攻，未尝言藏结有热舌胎不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎！病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。身热皮粟不解，欲引衣自覆者；若水以潠之洗之，益令热被却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

　　【注】

　　病在阳，谓病发于阳而身热也。此应以汗解之，而反以冷水选之灌之，则身热虽被劫而暂却，然终不得去，故热烦益甚也。水寒外束，肤热乍凝，故肉生肤粟，热入不深故意欲饮水反不甚渴也，故以文蛤散内疏肤热。若不差，与五苓散外解水寒；则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒，引衣自覆，是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤，汗已出，热粟俱解，而腹中增痛，又为表已和里未调也，宜与桂枝汤倍加芍药，调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛，则不须调太阴里，而仍当调太阳府矣宜仍取乎五苓也。

　　卷一\辨太阳病脉证并治上篇

　　文蛤散方

　　文蛤五两右一味，为散，沸汤和一钱匕服，汤用五合。

　　【按】

　　文蛤即五倍子也。

　　音切强群养切恶污去声中音众啬音色淅音锡翕音吸□音父咀音苴去上声滓音第歠与啜同覆芳救切□音蛰差与差同谐音鞋噤渠饮切剧音屐传音啭为去声识与志同干音干散上声和去声悸音季灌音贯更去声痞音否□音硬颈音景羸音雷养上声糜音迷咽音咽数音朔懊影考切□音农燥音扫晡布胡切痉音泾潠心艮切

　　卷一

　　辨太阳病脉证并治中篇

　　太阳统摄之荣卫，乃风寒始入之两途，风则伤卫，寒则伤荣。卫气剽疾，统气而行脉外，其用疏泄而属阳，邪之犯也易，故其犯之也，则有汗，为虚邪。荣气专精，统血而行脉中，其体固密而属阴，邪之犯也难，故其犯之也，则无汗，为实邪。夫冬固寒令也，然春月余寒，秋末早寒，皆能致病，但有无汗，实邪证候显然，即可谓之伤寒不必尽属隆冬也。然太阳经也，膀胱府也，由经视府，则经为表，而府为里矣。上篇用桂枝汤解肌，所以治风伤卫之表也，而未及卫分之里，故又立五苓散一方，佐桂枝以和卫分之里焉。此篇用麻黄汤发汗，所以治寒伤荣之表也，而未及荣分之里，故又立桃核抵当方，佐麻黄以攻荣分之里焉。至于汗下失宜，过之则伤正而虚其阳，不及则热炽而伤其阴。虚其阳、则从少阴阴化之证多，以太阳少阴为表里也。伤其阴则从阳明阳化之证多，以太阳、阳明递相传也，此篇中所以又有四逆、承气之治也。

　　凡风伤卫之虚邪已列上篇，兹以寒伤荣之实邪疏为中篇，使读者先会大意于胸中，斯临证处分，自不致误矣。

　　太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

　　【注】

　　太阳病，即上篇首条脉浮，头项强痛，恶寒之谓也。荣，表阴也。寒，阴邪也。寒邪伤人则荣受之，从其类也。已发热者，寒邪束于皮毛，元府闭密，阳气郁而为热也。

　　未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也。恶寒者，为寒所伤，故恶之也必恶寒者，谓不论已热未热，而必恶寒也。寒入其经，故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越，故呕逆也。寒性劲急，故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病，又兼此脉此证者，名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者，皆指此脉证而言也。

　　【集注】

　　方有执曰：或者，未定之辞；必者，定然之谓。曰或曰必者，言发热早晚不一，而恶寒则定然即见也。

　　喻昌曰：仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热，恐误认为阴经之证，故早于篇首揭明此语以辨之。

　　程应旄曰：伤寒阴阳俱紧之脉，大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实然后乃得正其名曰，此太阳伤寒之病，而非中风所能混也。

　　魏荔彤曰：伤寒中风同一浮脉，而彼为浮缓，此为浮紧；阳邪舒散故缓，阴邪劲急故紧。同为在表之浮，而一缓一紧，风寒回异矣。

　　太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之

　　【注】

　　此承上条而详言其证、以出其治也。太阳经脉起于目内眦，上额交巅，入络脑还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其经，则荣血凝涩，所伤之处，无不痛也。荣病者恶寒，卫病者恶风，今荣病而言恶风者，盖以风动则寒生恶则皆恶，未有恶寒而不恶风，恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中，每互言之，以是知中风、伤寒，不在恶寒、恶风上辨，而在微甚中别之也。无汗者，伤寒实邪，腠理闭密，虽发热而汗不出，不似中风虚邪，发热而汗自出也。阳气被寒邪所遏，故逆而为喘。主之以麻黄汤者，解表发汗，逐邪安正也。