医学课儿策



  医学课儿策 清 高上池

  自序

  岁癸卯,鼎汾年届五十,从事医学人近二十年,每临症喜穷究其所以然之故,求之不得,质之古人,以寻其极致之理,俾惬于心而后安。于是次儿斗机年长,欲与切磋斯道,用策学条对例,随问随答,以得教学相长之益,名之曰《医学课儿策》。将逐渐添补,逐渐修改,未敢以为定论而问世也。先录数篇,质之同人,倘得直谅多闻之友教所不逮,则鼎汾虽不敏,窃慕先贤蘧夫子之知非。谨录初稿之目如左,时道光癸卯中秋朔日,高鼎汾上池书。

  温热一 温热二 温热三 痢疾 中风 虚劳 痉病 暑病 湿病 燥病 疟疾 喉痧 妇人 胎前 肺病

  周序

  有清以来二百数十年医术递变,由伤寒而开治温之道,以周、叶、陈、陈、薛诸氏为先,锡邑当宁、苏之冲,医学一门名贤辈出。嘉、道间,高锦亭先生造诣深邃,着有《疡科心得》,集《景岳新方歌》,邑志有传。孙文清公序而刊行。王氏旭高乃其门下士也,哲嗣上池,学博承其家传,研究治术内外并精,邑人称之。后学昔年与文孙研五遇,出示其令祖所着《医学课儿策》一卷,并谓策中间附旁注,为旭高先生诊余过从共相商榷所注。手录一过,想见当时教学相长,揣摩极精,非晚近浅尝者可及。方今欧风东渐,国学有沦胥之势,浙中诸名彦惧中学之失传也,续行医报,订行孤本,越州裘君吉生识高学广,实综其成,函来征书,亟录邮呈,当蒙称许,付梓问世,功非浅鲜。

  惟当此保存国粹之日,尤愿同志诸君相与搜罗征集,毋使名家着述或致湮没也可。

  中华民国四年冬月,无锡伯华周镇小农谨识

  

  问温病始于《内经》何条?仲景接言者几条?后人治温每与伤寒混者在何处?自汉以来论温病者几家?叶天士出而直接刘河间,以三焦论治而治温之法始详,其理安在?上焦之治不外肺卫心营,肺卫心营见证能详述欤?治肺卫者何方?治心营者何方?兼治者何方?中焦之病在阳明经府,见证分别何在?白虎承气变化几方?此外尚有何法?脾脏独不传欤?下焦之病在肝肾,宜详见证治当何方?近日治温多宗叶氏,叶氏之阙失者何在?吴氏之得失安在?与叶氏可互参欤?其详晰书之。

  天有六气:风、寒、暑、湿、燥、火,惟火有二,曰君曰相。风湿与燥无不兼温,惟寒水与温相反。然伤寒者必病,热温病亦多矣哉。阴阳应象大论曰:“重阴必阳,重阳必阴,故曰:冬伤于寒,春必病温。”自汉以后,医家皆未注明,因以温病为伤寒伏气,遂以温病与伤寒同治由。其不知,“故曰”二字从上句来也。若曰:冬日严寒重阴者必伤人之阳,而病在阳;春日大热重阳者必伤人之阴,而病在阴。故曰:在冬则名伤寒,在春则名温病,仲景《伤寒论》剖别分明,曰:“太阳病,发热、无汗、恶寒、脉浮而紧者,曰伤寒,发热而渴、不恶寒者曰温病;发汗已,身灼热者名曰风温。”然则伏气竟不病乎?曰温病之原有三:一曰伏气,指春温兼咳,温疟春初恶寒之病而言;二曰主气,六元正纪大论曰:辰戌年初之气民病温厉,寅申丑未岁以次而推,此客气也,若每年主气,春夏之交,时令大热,热气感人,岂无温病;三曰戾气,凶荒兵乱之后,与非其时,而有其气,皆曰戾气。戾气成瘟,沿门相传,又可所谓瘟疫也。

  明乎此,而伤寒与温病可以不混。宋元以来诸名家,不知温病伤寒之辨,如庞安常《卒病论》、朱肱《活人书》、韩祗和《微旨》、王实之《证治》、刘守真之《伤寒医览》、《伤寒直格》、张子和《伤寒心镜》等书,每以伤寒之法治温病,用麻桂等方于心不安,别立通圣、九味羌活、双解等方,甚至辛温药中加苦寒,皆非理也。近时论温病者张景岳、吴又可、喻嘉言三家。

  景岳以“温病为伤寒”,无足论。喻氏有火症断不至化为寒病之说,分晰极清,而亦用辛温辛热之药,是但能治春初伏气之温,而忘乎主气之温病也,又可直断温热之原非风寒所中,一以辟秽为治。彼当崇祯凶荒兵火之时,但能治戾气之瘟疫,忘乎伏气主气之温病也。两家详于治温者,各执已见,不能融会贯通,如此后之治温病者,将何从取法哉?幸也,叶天士出而剖晰分明,谓:“伤寒从表入,自太阳经膀胱始,当从六经论传变。温邪自口鼻入,自手太阴肺经始,当从三焦论重轻,伤寒必困其阳,当温散以救阳,得汗而寒解。温病必烁其阴,当辛凉以救阴,得汗而温亦解。”大纲之眉目既清,三焦之治可按部而理矣。试言上焦温邪,首先犯肺,逆传心包。肺主卫,心主营。肺卫见证:舌白、咳嗽、口渴、脉右大微、恶寒,甚则发疹,当以辛凉之品,轻则银翘、竹叶、蒡桔、重则石膏、知母、元参;心营见证:舌红或黑,神气模糊或见血,甚则见 ,当以清营之剂,轻则芩、连、丹、栀、赤芍,重则犀角、牛黄、麝、玳、紫雪,此皆上焦见证也。方主卫者银翘散两方、白虎汤化三方;主营者犀角地黄汤,又合银翘汤、五汁饮、栀豉汤,清寒清营牛黄、至宝、紫雪共,约治上焦者十方。次言中焦阳明为市,病至四五日后必传阳明,而况平日积滞者最多积在腑,则温热亦引而传于腑,其见证:胸痞拒按、口燥,脉沈实,承气症也。然而变化者十余方,胃实肠虚,用大黄而去芒硝(为小承气);胃虚肠实,用芒硝而去大黄(为柴胡芒硝);肠胃实而不痞,轻用硝黄去朴实(为调胃承气);虚者加三参(为新加黄龙);兼上焦者,加瓜蒌、杏仁、石膏:兼心营者,大黄汤化牛黄丸;兼小肠小便不通,大黄同芩、连、丹、地苦泄之液;涸甚者,硝黄同元参、地麦合用,名增液。皆承气变法也。若在经见证,脉必洪大浮躁,白虎三法外,又有竹叶、石膏化 汤两方,此皆中焦见证化方也。若伤脾者必发黄,其病最急,茵陈栀子大黄汤急救法也。下焦之病见于肝者、痉厥见于肾者、烦而不寐治痉者,宜龟甲、鳖甲、牡蛎、阿胶等。治烦者,黄连、阿胶、地芍共约十方,皆从定风珠复脉、黄连、阿胶数方变化。壮火盛者,不得用定风珠复脉。邪少虚多者,不得用黄连、阿胶。除虚痉,不得用青蒿、鳖甲。若夫,叶氏阙失在无消食消痰。盖温病初起,岂无夹食,当用保和之类;岂无胸满夹痰,当用陷胸之类者,叶氏方中独阙。而芳香化秽、甘寒生津二法,实足为温病死中求活之方。故吴又可能荡涤而短于养津;香化能治黎霍而不能治高梁。叶天士能柔和而短于消痰,消食能治高梁而不能治黎霍,此定论也。在今日读两公书者,去其偏而救其弊,何不可互参欤?问:治病必先定病名,而后可按证立方。王叔和虽不能自立温病之方,而伤寒例中立温病名目九条,能一一分晰其见证欤!吴又可着《瘟疫论》,瘟温二字能详辨欤?温病始于上焦,能言其所以然欤?温病之因与伤寒分别处安在?明乎死症之所以然,而后可救其生。温病之死法有几?能历历详言之欤?温病不用麻黄发汗者曷故?而冬温病萎蕤法独用麻黄者曷故?何者为 ?何者为疹?能详其所生所发之源欤?或曰宜托,或曰宜化,能剖其宜托宜化之故欤?医家以实事应人之求,了然于心者,先当了然于手。

  温病有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟共九条。王叔和以一切外感叙于伤寒例中,悉以伤寒法治之,贻惠无穷。今按:风温者,初春阳气始开,厥阴令行,风夹温也;热者,春未夏初,阳气弛张,温盛为热也;温疫者,厉气流行多兼秽浊,家家如是,若役使然也;温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也;暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也;湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也;秋燥者,秋金燥烈之气也;冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也;温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。《瘟疫论》一书,又可特论瘟疫一端,瘟字从温之半,仍属热病,但只指厉气为病耳,不可以统治四时之温病也。试言温病起手太阴之故:夫天地一阴阳也,若在时节一寒暑也,而寒暑之成由风变也。自秋而冬,风从西北方来,乃 栗之寒风,寒必伤阳。膀胱足太阳府也。寒邪郁遏阳气,而为头痛恶寒之伤寒。自春而夏,风从东南方来,乃解冻之温,风温必伤阴。肺经手太阴藏也,温邪郁遏阴气,而为咳嗽、自汗、口渴、身热之温病。故伤寒从太阳经肌表始,由表而里;温病从太阴上焦始,由上而下。一纵一横,而寒热之病情彰矣。故曰:水火者,阴阳之征兆也;南北者,阴阳之极致也。天地之阴阳和平,而万物生;人身之阴阳和平,而百病却。一有所偏,即为病。偏于水者病寒,偏于火者病热。烛其病在水也,温之热之;烛其病在火也,凉之寒之。各救其偏,以底于平,而医之能事毕矣。虽然不明乎温病,所以死之故,将何以救其生?夫温病死状大略不外五条:一曰火势燎原,血从上溢,肺之化源绝者死;二曰热入心营,心神内闭,内闭外脱者死;三曰阳明太实,土克水者死;四曰肝郁发黄,黄极则窍为闭,秽浊塞窍者死;五曰在下焦者,无非销烁津液,涸尽而死也。明乎此,病既了然于心,药可了然于手下矣。若夫温病发汗不用麻黄之故,可罕譬而知之。今夫冬令严寒,西北令行也。西北风为主风,见之不雨,风转东南而雨来矣。春夏温暖,东南令行也,东南风为主风,见之不雨,风转西北而雨至矣。人之汗,以天地之雨名之,夏令安得用辛温之麻黄发表之药乎?且夫汗也者,以阳气为运用,以阴津为材料。阴津有余,阳气不足,又为寒邪杀厉之气所搏,不能自出,必用麻桂辛温味薄急走之药,以运其阳气而汗始出,故《伤寒》一书始终以救阳气为主。若阳气有余,阴津不足,又为温热升发之气所烁,而汗自出,或不出必用羔、知、冬、地辛凉甘润之品培养其阴津为材料,以为正汗之地。故治温病者,始终以救阴津为主,至萎蕤用麻黄。虽感冬时之温,仍有冷风外束也,故以石膏治温,麻黄达表,或温病而误发太阳经之汗,其人热甚,血燥不能蒸汗,温邪郁于肌表血分,必发 疹,不知手经本是逆传。手太阴病不解,本有必传手厥阴心包络之理,故温病中发疹者十八九,发 者十二三。 乃纯赤大片,为肌肉病,胃主肌肉,胃病也,赤为营色,故化以石膏、知母,亦可加犀角、元参,所谓主以咸寒佐以苦甘法也。若夫疹系红点,高起系血络中病,肺病也,当主以银蒡芳香透络,薄翘辛凉解肌,甘竹地元参甘寒清血,一皆主以化法为正。彼吴又可出一托里举 法,用归升柴芷山甲温燥之品。当春夏阳升时更升阳气,能不畏其烁津液乎?此不通经文之过也,宜戒用之。

  (一)论寒暑由乎风变及寒风伤阳、温风伤阴之故,询是特识。(二)论温病发汗不用麻黄或用麻黄一节,理明辞畅。(三)叶氏《温热论》中有琐碎小点淡红色,非属阴 即属虚之说,似宜补托,如加减复脉之类亦托法也。若又可之托里举 、温燥升发,断不可从。

  王旭高注。

  问:温病上焦肺卫心营外,尚有何证何方?中焦脾胃外,尚有何证何方?下焦肝肾外,尚有何证何方?今人论舌苔较细,古人能分辨其见证欤?甘寒、苦寒、咸寒能分辨其当用欤?辛凉与香化用法,能言其故欤?古人每用败毒散起首,或陶节庵柴葛解肌,其宜安在?其禁安在?今人每用吴氏达原饮起首,其宜安在?其禁安在?白虎、承气、复脉三方之禁,能详言欤?小儿麻疹之类,与 疹同源欤?妇人胎前产后之温病,丹溪谓宜先补气血,景岳谓宜急清外邪内食,能独出手眼欤?平日明白辨之,临时庶应手用之。

  上焦营卫外,有夹痰证,咳喘、苔腻、脘闷、宜小陷胸汤;有夹饮症,烦躁、面红、苔黄,宜大陷胸汤;有膈间症,舌微黄、寸盛、懊 、欲呕,宜栀豉汤;痰涎涌甚者,宜瓜蒂散;有液涸症,口渴、白沫,宜五汁饮。中焦脾胃外,下后汗自出,下既伤阴,汗又泄阴,当复其阴,宜益胃汤;下后无汗,脉数,宜清燥汤加沙参、梨汗、牡蛎,懊 、小便不利,宜栀子柏皮汤,渴饮舌燥、发黄,茵陈蒿汤;证未可下,小溲短,宜冬地三黄汤。下焦肝肾外,少阴心烦不得卧,宜黄连阿胶汤;阴中伏热夜甚者,宜青蒿鳖甲汤;瘀血漱水便黑者,宜犀角地黄汤;少腹坚满蓄血,宜桃仁承气抵当;便脓血者,宜桃花粥;少阴胸满心烦者,宜猪肤汤;咽痛者,甘桔汤;少阴咽疮,苦酒汤。

  试言舌苔:舌绛不渴夜甚,乃入营的候(清营),绛而中心黄者,当气血两清(玉女);纯绛鲜红,急涤心包(清营牛黄);中心干绛,两清心胃(化斑元犀);尖独干绛,专泄火腑(冬地三黄);舌绛而干,当濡胃阴(五汁);绛而枯萎,急用胶黄;干绛无色,急投复脉。以上仍宜脉症合参。若舌绛,兼有白苔或黄白相兼,邪仍在气分;绛而滑苔,湿热熏蒸,忌血药腻补,邪必难解。若夫温家用方,经云:风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦。甘寒,如麦、地、石膏、梨蔗之属;苦寒如芩、连、知、柏、山栀。盖咸寒保肾水而安心体(犀角金汁),苦寒通火腑而泻心火(连栀黄柏)。甘寒则养胃液而保肺阴,加以芳香化秽浊而利机窍(麝香、冰片、郁金、雄黄),是从仲景温化之外立一凉化法门,搜剔络中之秽最为微妙。活人败毒散、柴葛解肌汤,是冷风外罩肌肉、温邪内伏于里,其症必先恶寒、骨节烦疼。立此法者,先去其新感之寒,再理其温。然而阴亏者宜禁,自汗者宜禁。若夫吴氏之达原饮,达募原之邪,其见症所谓厌厌慑慑、苔如白粉然,惟强壮物理者宜之,液枯者禁,火重者亦禁,白虎之禁,脉沉细者禁,不渴者禁,汗不出者禁。承气非实热蔽锢、血气俱结者,不可用。复脉之用在邪少虚多,阴虚欲痉、壮火尚甚者禁之。若小儿麻疹、 痧与温邪之疹无异,皆属热邪犯肺。但疹之限期最迫,只有三日。前人有痘宜温、疹宜凉之论,实为确见。惟温疹,更甚于小儿之风热疹,当先以辛凉清解,后以甘凉收功。今夫春升秋降,天地之常理也。况病温者,下焦之精气本虚,当春升之令,下虚之体再升,其少阳主气能无下竭上厥乎?治温疹者,忌麻黄四河柳之辛温伤肺,尤忌羌防柴葛之表散升提,误用必致喘咳欲厥。救其误者,仍宜用辛凉之品加苦桔旋覆上升,下降甚则白虎加旋复杏仁。若 为胃病已详言之,妇人胎前产后之温病,又当分别言之。朱丹溪曰:产后当大补气血,即有疾病,从末治之。一切病多是血虚,不可发表,是原于仲景“亡血禁汗”之条。张景岳曰:产后表邪宜解,火邪宜清,内滞宜消。此原于仲景小柴胡承气等法。是二子之论,不可偏废。然而产后自有妙法。妙法云何?手挥目送是也。手下所治是实症,目中心中意中注定是产后,识症真对病确,一击而罢。如病从上焦来,治上不犯中,药不可轻,须用多备少服法。外感已,即复其虚,所谓无粮之兵贵在速战;若畏产后虚怯,用药过轻,延至三四日后反不能胜药矣。如腹痛拒按则化瘀,喜按即补络,快如转丸。其六气为病,除伤寒遵仲景外,当于温热条中三焦救之,斟酌轻重而急用之,所谓“另出手眼者不外”是矣。顾产后热病之难,更有故。盖温经之药多能补虚,而补虚之品不能清热。此则复脉三甲定风等法,能补前人之未备,而产后阴气大亏之热症,可相机而用矣。若夫类白虎一症,东垣用当归补血汤,是劳役伤阳气之的方,产后之妙法也。而胎前一切病,仍各从见症,应清则清,应下则下,断弗拘执思过半矣。