伤寒论集注

　　阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此久虚故也。
　　此承上文胃腑、经脉，而及于皮中也。阳明病者，病阳明皮腆之气也。本篇云：阳明外证。身热汗自出，故法多汗。今反无汗，其身如虫行皮中状者，由于胃府经脉之虚，故曰此久虚故也。由是而知经脉皮腆之血气，本于胃腑所生矣。
　　阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
　　此下凡七节言阳明秋金之气外合于肺而行于四旁，达于上下，周于内外而复归于中土也，此节明阳明之气须行于表里、上下，横充周遍之意。阳明病反无汗者，气滞于里而不出于表也；小便利者，气行于下而不升于上也；二三日呕而咳者，阳明之气内合肺金，病气上逆于膺胸，故呕而咳也；手足厥者，不能分布于四肢也；气不横充。必上逆而苦头痛；若不咳不呕，气能周遍于外内，手足不厥，气能敷布于四旁，故不上逆而头不痛。二三日呕咳，手足厥者，一日阳明，至三日而未愈也。
　　阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。
　　此言阳明经脉，合肺而上出于咽也。阳明病者，阳明中风病也；风淫经脉，故但头眩；不因于寒，故不恶寒，阳明病能食名中风，故能食；内合于肺，故咳；夫阳明经脉。从大迎下人迎，循喉咙，入缺盆，阳明循经合肺，故其人咽必痛；若不咳者，不循经以合肺，故咽不痛，夫不曰喉痛，而曰咽痛者，以病在阳明而咽接胃本也。曾氏曰：合上两节，皆论阳明合肺病咳，故章法祖同，读者可意会矣。
　　阳明病，无汗，小便不利，心中懊恢者，身必发黄。
　　此承上文阳明合肺之意，而言阳明又运行于皮毛，下输于膀脱也。阳明病者，阳明湿热病也；湿热留中不能合肺而外行于皮毛，故无汗；更不能从皮毛而下输于膀脱。故小便不利；夫阳明之气不行于表里、上下，则内逆于心中而为懊依，阳热之气留中，入胃之饮不布，则湿热四睁而身必发黄。
　　阳明病，被火，额上徽汗出，而小便不利者，必发黄。
　　此节假火以申上文之意，言阳明湿热为病而无汗。若被火熏，但额上微汗出而小便仍不利者，气机不能流通出入，亦必发黄也。
　　阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。
　　此言阳明津液不和于内外，而为潮热盗汗也。阳明病，脉浮而紧者，阳明之邪内干太阴；湿土为病，必潮热而发作有时；脉但浮者，阳气外浮；不干大阴，故必盗汗出。盗汗者，睡中汗觉，阳气不固，而阴液外注也。夫潮热、盗汗，则津液漏泄而不和于内外矣。金氏曰：无病之人，虽日有潮而不觉，病则随潮外现矣。
　　阳明病，口燥，但欲嗽水，不欲咽者，此必妞嵴。
　　此言阳明津液不濡于经脉，而为妞病也。口燥者，病阳明之燥气也；津液不荣于经脉，故但欲嗽水；不涉火热之气化，故不欲咽；夫胃足阳明之经脉主血所生病，又主汗出欺姐，此必妞者，经脉不得津液以相滋也。
　　阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便，日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
　　此言津液从中达外，外行肤表，下输膀胱而复还入于中土也。本自汗出而重发汗，则津液外亡，以致大便鞕而津液内竭，外内之相通也；小便多则津液下泄，小便少则还入胃中，土下之相济也，此犹海水与天气相应，而复入于地中之义。
　　伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
　　伤寒呕多，胃气虚也，虽有阳明实热之证，不可攻之。此下凡六节，前三节言不可攻，后三节言三承气之证，而属可攻。大意谓阳明乃燥热之证，可与攻下，然必以胃气为本，详审邪正虚实，当知攻邪所以救正，若因攻而反伤其正气，何异攻贼而并害其良民。高子曰：“太阳篇”多从升降出入上体认，“阳明篇”多从邪正虚实上体认。若胃气虚者，虽有实热不可妄攻。盖人以胃气为本，是乃阳明之大关也。
　　阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
　　阳明病。心下鞕满者，君火神气虚微而病邪内结也，故不可攻之。攻之而利遂不止。则火气上虚，土气下泄，火土阴阳不相通贯，故死。若攻之而始虽下利，继则利止，土气得以渐升，火气不致殒灭，上下阴阳犹能交会，故愈。
　　阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
　　阳明病，面合赤色，此阳气沸郁在表，当解之熏之；若攻其里则阳热之邪不能外解，必发热，肌表之热内乘中土，故色黄；夫表气外达于皮毛而后小便行，今表气佛郁，湿热发黄，则小便不利也。
　　阳明病，不吐、不下，心烦者，可与调胃承气汤。
　　
　　调胃承气汤方
　　芒硝半斤大黄四两去皮清酒洗甘草二两炙
　　上以水三升，煮大黄、甘草，取一升，去滓，内芒硝，更上微火煮，令沸，少少温服之。
　　此明调胃承气主调少阴火热之气于中胃也。阳明病，不吐、不下。则阳明胃气不虚；心烦者，少阴君火受邪而逆于中胃也。故可与谓胃承气汤上承火热之气而调胃中之实邢，用芒硝承君火之热以解心烦，甘草调中，大黄行热，从肠胃而出。曾氏曰：“太阳篇”云若胃气不和谕语者，少与调胃承气汤，言胃络上通于心，君火亢极而然也。若汗多亡阳，则主四逆汤，少阴之为热为寒如此。
　　阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足滋然可与承气汤；若汗出者。此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气。勿令大泄下。
　　
　　
　　大承气汤方
　　芒硝半斤大黄四两酒洗枳实五枚炙厚朴半斤炙去皮
　　上四味，以水一斗，先煮枳、朴，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一两沸，分温再眼，得下，余勿服。此大承气汤曰得下，谓上承热邪而下也；下小承气汤曰当更衣，谓通泄肠胃也。
　　
　　
　　小承气汤方
　　大黄四两厚朴二两枳实三棱
　　上三味，以水四升，煮取一升二合去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣，勿服。
　　阳明病，脉迟，病阳明而内干太阴之气化也；虽汗出不恶寒者，言虽有阳明，汗自出不恶寒之证；内干太阴，故其身必重，短气腹满而喘。兼有潮热，此阳明外证欲解，可攻里也。若手足淡然汗出，乃土中湿气外注，此大便已鞕也，大承气汤主之，上承火热之气，下行腐秽之邪。若汗多，微发热恶寒者，乃津液外注，而肌膝之邪未解，其热不潮者，不随太阴之气以出入，故未可与大承气汤，此亦审证诫慎之意也。若腹大满不通者，实在阳明肠胃，故可与小承气汤微和其胃气。若更衣勿服，而勿令大泄下也，此言大承气治潮热便鞕，小承气治腹满不通之意。愚按所谓大承气者，乃大无不该，主承通体之火热。芒硝生于斤卤之地，感地水之咸气结成，能下承在上之热气，《内经》所谓热气在上，水气承之。此命名之大义也。大黄气味苦寒，王破淤积宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利而下行者也；枳实臭香，形圆，气味苦寒，炙用王益胃气以行留滞；厚朴气味苦温，色性赤烈，炙香主厚脾土而破积滞。夫太阴腐浊之邪，上合阳明悍热之气，腐秽内实，火热外蒸，乃上承火热之气而下泄其腐秽，名曰大承气即大青龙之义也。所谓调胃承气者，乃调和中气，泻少阴君火之热气，内结于中胃，胃气上通于心也，故用芒硝以承气，大黄以下行，配甘草以和中，不用枳朴之破泄，此调胃承气之义也。所谓小承气者，乃小无不破，止内行肠胃之实，而不外承气分之热，故不用上承之芒硝，止用大黄之下行，配不炙之枳朴，以通泄其肠胃。此三承气汤之各有所主也。再按热毒下利，乃伏热在于形身之气分血分，当用承气者，必须芒硝以承在上之热。又如痘与疹，初起表里热甚而不透发，当用承气汤者，亦宜芒硝上承心主包络之热，若止用大黄，而不用芒硝，是犹鸟自高飞而张罗于下也。是以痢疾、痘疹诸证而当用承气者，剧者，用大承气；稍缓者，用调胃承气；若仅以小承气治之，不能承泄邪热而反伤胃气矣。
　　阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者。此但初头鞕，后必烫，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，饮水则哆。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
　　此言潮热、便鞕与大承气汤，但有燥屎与小承气汤，更当少与，而不可妄攻之意。阳明病，潮热，病阳明而涉太阴之脾土。故大便鞕可与大承气汤；若但潮热而大便不鞕，不可与之，盖大承气治潮热、便鞕，小承气但行燥屎。若六七日不大便。欲知燥屎之有无，法当与小承气汤，汤入腹中，矢气下转，此有燥屎，乃可更以小承气汤攻之。若不转矢气，初鞕后塘，此土气内虚，不可攻之，攻之必胀满不能食者，中土受伤也。既不能食亦不能饮，故虽欲饮水而饮水则岁，夫饮水至岁，胃无生阳，若其后岁止，而身发热者，阳明热气复而中土虚，故大便复鞕而少以小承气汤和之。夫少与为和，多与为攻。若和之而不转矢气，慎勿更以小承气汤攻之也。
　　夫实则詹语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视语语，喘满者，死。下利者，亦死。
　　此统论谕语之有虚实也。夫言主于心，实则增语者，邪气实而语言昏乱也；虚则郑声者，心气虚而语言重复也；直视，缜目也，阳热盛而目镇，心气昏而谕语。夫直视镇语，若邪逆于上而肺气喘满者死；津泄于下而肾虚下利者亦死，盖言主于心，出于肺，而发于肾也。愚按自此以下凡十二节皆论澹语，但以下止言詹语而不言郑声，当知郑声即诵语之重复，若因虚而致谕语者，即郑声也。
　　发汗多，若重发汗者，亡其阳，诚语脉短者死；脉自和者，不死。
　　此言汗多，亡阳。诸语，凭脉而决其死生也。发汗多，则亡中焦之津液炙；若重发汗，更亡心主之血液矣；夫汗虽阴液，必由阳气蒸发而出，故汗多、重汗则亡其阳，表阳外亡，心气内乱故谕语。脉者，心之所主也，脉短则血液虚而心气内竭，故死，脉自和则心气调而血液渐生，故不死。
　　伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日。上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热语语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
　　此言伤寒吐下不解，内合三阴，亦凭脉而决其生死，必得少阳、阳明之热化者，可治也。伤寒若吐、若下后，则中胃虚微；病仍不解，不大便五六日，上至十余日者，津液内竭也，夫病至十余日乃三阴主气之期；日浦所发潮热、不恶寒者，阳明病气而内合于太阴也；独语如见鬼状，则心主之神气虚而病合于少阴。若剧者，或以时发，夫少阴主神机枢转，时出时入，发则神气昏愤而不识人，此少阴之剧证也；循衣摸床惕而不安，则四肢筋血虚微而病合于厥阴，夫肝主筋而厥阴主四末也；真阴内虚，阳无所附，故微喘直视，此病合三阴而神气内乱，证属不治。若脉弦者生，盖弦乃春生之脉象得阴中生阳之脉，故主生；涩则无血，心气虚寒，故主死。若微者，谓无三阴之剧证而但发热诵语者，病阳明火热之气，故以大承气汤主之。若一服利。止后服者，所谓中病即止，里气虚微不可尽剂也。
　　阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谙语，小承气汤主之。若一眼谙语止者，更莫复服。
　　此言汗多津液竭，胃燥便鞕而谕语者，小承气汤主之。更莫复服者，即上文一服利，止后服，而为诫慎之意也。
　　阳明病，谙语发潮热。脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者里虚也，为难治，不可更与承气汤。
　　此言语语潮热之有虚实。审证而更须凭脉也。谁语发潮热，病阳明而兼太阴之气化也；滑疾为实，故主小承气汤。胃气清而潮热可愈，与之转矢气则宜，不转则不宜。脉微涩而里虚，则为难治。小承气之不可轻与如此。
　　阳明病，谕语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤。
　　此即上文阳明语语潮热而有虚实之意，特假能食、不能食以验之。阳明病语语有潮热，承上文而言也；反不能食与能食者，设辞也；意谓诸语潮热而属于虚，则当能食；反不能食者，里气虽虚而胃中必有燥屎五六枚，虽有燥尿，不可下也。若能食者，虽虚不虚而但有便鞕之证耳，是当下之，宜大承气汤，脾热去而阳明之便鞕亦行矣。愚按合上两节，皆论澹语潮热，病在阳明则谕语，内合太阴则潮热。上节乃胃气清而大阴之潮热可愈，故主小承气汤；此节乃脾热去而阳明之便鞕自除，故主大承气汤，用药如环不可执也。孙氏曰：不能食，胃中有燥屎五六枚，医认为实证而屡泄之，则阴受其害而不觉，凡医伤寒者，所当留意也。姚氏曰：能食不能食者，假此以喻胃家之虚实耳，使果能进食，其病当愈，又何庸大承气乎？