伤寒论纲目

　　按太阳阳明合病。阳明少阳合病。俱半兼阳明。所以胃中之水谷不安而必自下利。其不下利者。亦必水饮上越而呕。与少阳一经之症干呕者大不同。然或利或呕。胃中之真气与津液俱伤。急须散邪。所以安其胃。更虑少阳胜而阳明负。即当急下救阳明。

　　其取用大承气汤正迅扫外邪。而承领元气之义也。设稍牵泥。则脉之滑数。必变为迟软。下之无及矣。

　　魏荔彤曰。太阳阳明有合病。俱属二经之表。同感外邪。然又有太阳少阳二经合病。则三阳首尾。同感阳明。岂能绝类离群。独不病乎。是太少二阳之合病。即三阳俱感之合病矣。或问三阳同病为温症。子何混入伤寒合病内。不知温症之三阳俱病。乃冬伤于寒。春必病温。蕴蓄已久之邪也。

　　伤寒之合病。三阳同感。实时俱病。倏忽不时之邪也。其受病之源有不同者如此。既为三阳同感。

　　虽名为太少合病。其实阳明独受其邪。其少阳邪多者。则下利。风木克胃土也。其太阳邪多者。

　　则呕。表阳郁热而阳明气逆也。下利者。与以黄芩汤。以苦泄少阳之邪。而阳明之邪得下行。呕者。加半夏生姜。以辛散太阳之邪。而阳明之邪不上逆。此黄芩即治挟热利之余法。此半夏生姜。

　　即治结胸之余法。变而用之。不过使邪或自上越。或自下泄之意耳。此又见病专受于阳明。而治之仍从太少。盖阳明无所复传之邪。仍自太少宣泄。别无出路。与少阳阳明篇。及少阳篇所言无二也。

　　太少二阳合病。病必连及阳明。固已。如其人太阳病全罢。独阳明少阳合病。则又当另为审辨。

　　而后可出治无误。或问。太阳罢而阳明少阳病。非所谓少阳阳明乎。何为另名为合病。曰。少阳阳明。

　　乃自太阳已传阳明。自阳明又欲传少阳。故名曰少阳阳明。今本三阳同时俱感。而太阳表邪已罢。

　　阳明少阳专受其患。所以另名曰阳明少阳合病。未可即谓少阳阳明也。或又问。太阳表邪已罢。

　　非传经乎。曰。太阳表邪已罢。自是传经。而此合病。原系三阳同时受邪。即太阳已罢。为传经入里。与太阳递传者。理同而名异。况阳明少阳二经。亦尚各有表邪未解。非同于太阳独受邪者。表邪已罢。传入阳明少阳皆属里症也。表里之间。迥乎不同者如此。知之则阳阴少阳合病之下利。为阳明合少阳在经。表邪作祟。二经同受邪。已见木动克土。肠胃虚风鼓煽作利之义。非同阳明传经。

　　腑里藏邪。作利明矣。是当诊以谛之。

　　按干刚至健之气。运于地外。而贯于地中。所以统天地而资始生者。故胃中之燥金。即干金之贯于坤土中者也。所以生化乎万物者也。阳明燥金司秋令。万物悦于兑。战于干。二金之气。渐次生水。为贞下起元。可以知人胃中之金气矣。

　　【纲】仲景曰。下利。不可攻其表。汗出必胀满。

　　【目】苏颂曰。下利虽有表症。又不可发汗。以下利为邪气内攻。走津液而胃虚也。

　　张介宾曰。凡杂症下利。多积于寒。伤寒下利。有寒有热。盖热邪传里。则亦有下利之症。但寒利最多。热利则仅见耳。治者当辨寒热。若误用之。则为害最大。凡伤寒下利。由热邪者。必有烦躁大热。酷欲冷水等症。亦必有洪滑强盛数实等脉。如果表里俱热。方可作火症论。若脉虽数而无力。虽外热而不恶热。内虽渴而不喜冷。此其内本不热。而病为下利者。悉属虚寒。宜四逆汤、理中汤、温胃饮、胃关煎、五苓散之类。或表里寒邪俱盛。则当以麻桂饮相兼用之为最要。若以寒利作热利。妄用寒凉。再损胃气。必死。表里俱病而下利者。虽有表症。所急在里。

　　盖里有不实。则表邪愈陷。即欲表之。而中气无力。

　　亦不能散。故凡见下利中虚者。速温其里。里实气强。则表自解。温中可以散寒也。脉数。又欲饮水。是诚热矣。然寒邪在表。脉无不数。数而有力者为阳症。数而无力者为阴症矣。泻利亡津液。

　　无有不渴。但渴欲饮水。愈多愈快者为阳症。口虽欲水。而腹不欲咽。即非阳症矣。此外如渴欲茶汤者。泻、渴之当然也。不得悉为热症。凡伤寒表邪未解。脉实滑数。喜冷气壮。内外俱热而下利者。宜柴苓煎主之。凡伤寒下利者。本非阳明热邪。不当谵语。今谵语。故知有燥屎当去也。又若少阴下利。心下痛。或硬。必有所积。故亦当下。

　　凡利家身凉脉小者为顺。身热脉大者为逆。此以外无表症。而病之在脏者言也。大抵下利一症。

　　惟脱气至急。五夺之中。惟此为甚。金匮曰。六脉气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。利下不禁。脏气既脱。不能治也。

　　陈士铎曰。伤寒发热六七日。不下利。忽变为下利。已是危症。若又汗不止。是亡阳也。有阴无阳。死症。急以人参三两。北味一钱。救之可生。若不得参。另用白术、黄各三两。当归一两。

　　白芍五钱。北味一钱。此方补气补血。以救阳气之外越。阳回则汗止。汗止则利亦止也。

　　【纲】仲景曰。下利。日十余行。脉反实者死。发热下利。至甚。厥不止者死。直视谵语。下利者死。下利。手足厥冷。无脉者。灸之。不温。脉不还者死。少阴病自利。复烦躁。不得卧寐者死。

　　【目】成无己曰。大抵下利。脱气至急。其或邪盛正虚。邪拥正气下脱。多下利而死。

　　陈士铎曰。下利日十余行。脉反实者死。何也。盖下多亡阴。宜脉之虚弱矣。今不虚而反实。

　　现假实之象也。（须认清）则是正气耗绝。为邪气所障。则正气消。故必死。救之必仍补其虚。

　　不必论脉之实与不实也。用还真汤。人参、白芍各一两。

　　茯苓二两。此方参固元阳。苓止脱泻。芍生真阴。阴生而阳长。利止而脱固。则正强而邪自败矣。

　　假象变为真虚。则死症变为真生矣。

　　【纲】仲景曰。问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸。如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白滑苔者。难治。伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。

　　【目】鳌按。上条。病俱重在关脉。一曰沉。虽沉而实大。是寒水留结于胸胁之间者。一曰沉紧。是结在脏而不在腑者。故见症各不同。前贤谓能食而利。亦谓之结。结在无形之气。五脏不通。

　　故曰脏结是也。下条。服汤药而利不止。是病犹在胃。以他药下而利不止。则病在大肠矣。石脂余粮汤。所以固脱。利小便。所以分消其湿。此又理下焦之二法也。

　　卷六

　　协热利

　　【纲】仲景曰。太阳病。二三日不得卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。必作协热利。太阳病。外症未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表理不解者。桂枝人参汤主之。太阳病。桂枝症。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出。葛根黄连黄芩汤主之。

　　【目】张兼善曰。仲景言表症未除而误下之。因致外热未退。内复作利。故云协热下利。此一热字。乃言表热也。非言内热也。夫协者协同之协。非挟藏之挟。即表里俱病之谓。故治此者。

　　止有桂枝人参汤一方。其又显然可见。即如成无己曰。表邪传里。里虚协热则利。是亦以表邪为言也。奈何后学不明。止因协热二字。但见作利者。无论表里虚实。

　　即认为内热。便云协热下利。且近有不必误下。而妄用芩连治表热者。表症得寒。热愈不退。力致下利。或脾素弱。逢寒即泄者。皆是此症。既见下利。盖云协热。其谬甚矣。独不观仲景桂枝人参汤。岂治内热之剂乎。寒热倒施。杀人多矣。

　　柯琴曰。首条。论协热之因。二条。明下利之治。桂枝人参汤。双解表里也。三条。利遂不止。

　　所谓暴注下迫。皆属于热。盖微热在表。大热入里者。故与首条脉弱而协热下利不同。

　　【纲】仲景曰。太阳病。下之。其脉促。不结胸者。为欲解。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。

　　必下血。

　　【目】王肯堂曰。协热利。热病也。

　　卷六

　　小便自利小便数

　　【纲】仲景曰。太阳病六七日。表症仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂。以热在下焦。小腹当硬。小便自利者。下血乃愈。抵当汤。太阳病。身黄。脉沉结。小腹硬。小便自利。其人如狂。

　　血症也。抵当汤。伤寒有热。小腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。

　　宜抵当丸。

　　【目】成无己曰。小便自利。有在表者。有在里者。有热而利者。有寒而利者。六经俱有之症。

　　难以概治。宜随所犯而施药可也。

　　【纲】仲景曰。太阳中风。火劫。汗后。发黄。欲衄。小便难。头汗出。腹满微喘。口干咽烂。

　　或不大便。久则谵语。甚者至哕。捻衣摸床。小便利者。可治。

　　伤寒八九日。风湿相抟。身作疼烦。不能转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤。若其人小便自利。去桂枝加白术汤。

　　【目】陶华曰。小便自利者。为津液渗漏。大便必硬。宜以药微下之。其阳明自汗者。复发其汗。津液内竭。屎虽硬。尤不可攻。纵大便难。蜜煎导之。太阴当发黄。其小便利。则湿热内泄。

　　不能发黄。惟血症则腹急而如狂。肾与膀胱虚。不能约制水液。二者皆小便自利。若肾与膀胱虚而挟热。热则水道涩。小便不快。故涩淋而数起也。若自汗而小便数。虽有表症。不可用桂枝。以其亡走津液也。若误服之。以甘草干姜汤为治可也。若太阳病。小便自利。以饮水多。心下悸。茯苓桂枝甘草汤。脉浮自汗。小便数。胃不和。谵语者。少与调胃承气汤。

　　【纲】仲景曰。伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤。欲攻其表。此误也。得之便厥。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。

　　【目】柯琴曰。小便数者。肾与膀胱俱虚而有客热乘之也。太阳阳明二经既虚。致受于客热。

　　热则不能制水。故令数。小便热。则水行涩。涩则小便不快。故令数起也。诊其趺阳脉数。胃中热。

　　即消谷引饮。大便必硬。小便即数也。

　　鳌按。小便数。或在表。或在里。惟三阳有之。三阴则无此症也。

　　卷六

　　小便不利小便难

　　【纲】仲景曰。病发于阳。而反下之。热入。因作结胸。若不结胸。但头汗出。余无汗。至颈而还。小便不利。身必发黄也。

　　【目】苏颂曰。小便不利有数种。有因被下者。津液耗于内也。有因汗者。津液亡于外也。有因发黄与痞及热病者。热郁所致。风湿相搏。与夫阳明中风。其小便不利。寒邪所乘。其小便难者。

　　亦多由汗下而然。宜详辨之。

　　鳌按。湿郁发热。能下行则便利。即内亦解。若小便不利。则湿热内蒸于脏腑者。因黄色外见于皮肤。而发黄矣。

　　【纲】仲景曰。伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹满。或喘者。小青龙汤主之。

　　【目】陶华曰。小便不利者。邪气聚于下焦。结而不散。甚则小腹硬满而痛。此小便所以不通也。大抵有所不利者。行之有所渗泄也。若饮水过多。下焦蓄热。或中湿发黄。水饮停留。皆以利小便为先。惟汗后亡津液。胃汁干。与阳明汗多者。则以利小便为戒。设或小便不利。而见头汗出者。乃为阳脱关格之疾矣。

　　鳌按。水气留而不行。故小便不利。小便不利。故少腹满。此条言小便不利。正欲明少腹满之故也。

　　【纲】仲景曰。太阳病。发汗后。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。太阳病。饮水多。小便利者。必心下悸。小便少者。必苦里急也。

　　【目】柯琴曰。发汗后。脉仍浮。而微热犹在表。未尽除也。虽不烦而渴特甚。饮多即消。小便不利。水气未散也。便利便少。双顶饮水多。火用不宣。致水停心下而悸。水用不宣。致水结膀胱而里急也。

　　【纲】仲景曰。本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口躁烦。小便不利者。五苓散主之。大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。

　　【目】鳌按。与泻心汤而痞仍不解。小便仍不利。心下之水气。停结甚矣。

　　【纲】仲景曰。太阳病。身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血结症也。抵当汤主之。

　　【目】吴绶曰。凡伤寒小便不利。当分六经治之。固已。若阴虚火动。小便赤涩不利者。加知、柏、木通、生地。凡内热盛。大便不通。小便赤涩不利者。八正散治之。凡不渴。小便不利者。

　　热在血分也。宜知、柏、生地之类。夫膀胱为津液之府。气化而能出也。若汗多者。津液外泄。小便因少。不可利之。恐重亡津液。待汗止。小便自行。又小便自利。亦不可妄利之。恐引热入膀胱。

　　则变蓄血。又为害也。

　　【纲】仲景曰。风湿为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时螈。