伤寒溯源集

　　入里而成心下痞也。寒郁为热。即热论篇所谓人之伤于寒也则为病热之义。谓初感本是寒邪。郁于腠理。则发热矣。

　　按之濡。即所谓气痞也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。

　　若结胸之脉。则寸浮而关沉矣。结胸因热邪水饮并结。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸汤。

　　此则关上浮。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黄黄连泻心汤主之。按之濡而脉浮。未可寒下太过。故以麻沸汤渍须臾。分服。

　　大黄黄连泻心汤方

　　大黄（二两）黄连（一两）

　　上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾。绞去滓。分温再服。

　　麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集作麻黄沸汤。谬甚。

　　谓之泻心汤者。非用黄连以泻心脏之火也。盖以之治心下痞而名之也。大承气之治邪热归胃。以阳明中土。

　　万物所归。无所复传。故以大黄芒硝枳实浓朴专治胃实。大陷胸之治结胸。亦以太阳表邪误下陷入。

　　因热邪水饮并结。故攻热实而兼导饮。十枣汤之攻痞。以表邪已解。非热邪入里。不过水饮停蓄于胸胁之间。

　　故不用大黄攻热。但以大戟芫花甘遂蠲饮泄水而已。皆攻实之法也。若夫大黄黄连泻心汤者。因伤寒郁热之邪。

　　误下入里而痞塞于心下。虽按之濡而属无形之气痞。然终是热邪。故用大黄之苦寒泄之。以攻胃分之热邪。

　　黄连之苦寒开之。以除中焦之郁热。而成倾痞之功。在五等泻心汤中。独为攻热之剂也。然有是证有是脉者宜之。

　　设非其证者。未可概用也。麻沸汤。百沸热汤也。成氏云。但以麻沸汤渍服。取其气薄而泄虚热也。盖因按之软。

　　则胃中无大宿垢。关脉浮。则中气不实。故但渍而不煎。为泄虚热而非攻下之剂。成氏此言。可谓得仲景之旨矣。

　　心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。

　　此又承上文言。如前应用大黄黄连泻心汤之痞。而复恶寒汗出者。则治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脉关上浮者。即前所谓紧反入里。伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。知其命门真阳已虚。以致卫气不密。故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。人但知卫气行于皮肤。而不知乃下焦之真阳。蒸谷气而达皮肤。乃为卫气。所以相火居于两肾之间而属少阴。卫气居于肌表而属太阳。为一根一叶。故足太阳膀胱与足少阴肾经。相为表里而成一合也。以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。

　　附子泻心汤方

　　大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（一枚炮去皮破另煮汁）

　　上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。

　　伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。

　　伤寒。寒伤营也。以头痛发热恶寒无汗之证。法当以麻黄汤汗之。方为合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。

　　医见未解而复发其汗。谓之复者。盖以误下之后。复用麻黄汤也。汗虽发而从前陷入之邪。已作心下痞矣。

　　心下已痞而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同。是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必当先解其表。

　　俟表邪既解。

　　然后乃可攻痞也。但伤寒解表。不用麻黄而用桂枝者。何也。仲景以麻黄治伤寒。桂枝治中风。一定不移之法也。其可乱乎。若其法可乱。则仲景不于桂枝汤条内。特立禁止之文曰。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与也。当须识此。勿令误也。此条既曰伤寒。而又以桂枝汤解表。岂立法者自相矛盾邪。盖因此证既已误下。胃中阳气已虚。又复发汗。表间卫阳又损。若再用麻黄。必致阳气竭绝而为亡阳之败症矣。且寒邪已经陷入。其在表未解之邪有限。故权用桂枝汤。以解表间之虚邪也。解后亦用大黄黄连泻心汤者。因此痞亦是发热恶寒之伤寒邪热。因误下入里所致。即所谓紧反入里也。因与热入之痞同义。故治法亦同。与下文胃中不和腹中雷鸣客气上逆者。不得同论也。

　　伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心烦不得安。医见心下痞。

　　谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。

　　伤寒中风者。言或中风或伤寒也。谓无论伤寒中风之有表症者。但误下之。皆可致变。非后人所谓风邪入里则为结胸。寒邪陷入则为痞也。下利日数十行者。误下伤胃。中气失守。随药势而下奔也。完谷不化。胃寒不杀谷也。腹中雷鸣。误下则胃阳已伤。中焦虚冷。气滞不得流行。脾弱不能转运。欲通而不得。故但留滞于腹中作响而已。是以阴气填塞于心下。硬满而为痞也。胃气受伤。阴邪上逆而干呕。阳受阴迫。虚阳上走而心烦不安也。医见心下痞满。以为热邪未尽而复下之。则胃中阳气益虚。其痞益甚。不知此非热邪所结。但以胃脘之阳伤损。真气空虚。故客气得以上逆。客气者。非外入之邪也。乃胃阳已虚。下焦之阴气上逆。以非本经之气。故为客气。客气上逆。致成痞硬耳。

　　当以甘草泻心汤主之。

　　甘草泻心汤方

　　甘草（四两）干姜（三两）半夏（半升）黄芩（三两）黄连（一两）大枣（十二枚擘）

　　上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

　　此方以甘草为君。前代名家。皆疑其为甘补缓中之药。非痞满所宜。注中皆含糊抹过。而不能明言其故。

　　余注解素问诸篇。始知甘性虽缓。其补泻之用。于五脏各有不同。故藏气发时论云。肝苦急。急食甘以缓之。

　　脾欲缓。急食甘以缓之。此皆用其甘和补缓之性也。又云。心欲。急食咸以之。用咸补之。以甘泻之。

　　其以甘泻之句。人皆读而忽之。岂知圣贤垂训。语无虚发。虽一言一字。无非精微之蕴。唯仲景知之。遂以此一句之义。立法制方。用之以治极难之证。如世之读内经而辄加删削者。又焉能得此精义哉。夫所谓心欲者。心乃藏神之脏。五脏六腑之大主。包络代君行令。邪不得犯。犯之则死。岂真有所硬乎。

　　谓之欲者。盖心之部分。为邪所犯。不得其平和。故之泻之耳。仲景之泻心。亦泻心下之痞气。非泻心脏也。故亦以甘泻之。犹素问阴阳别论所谓二阳之病发心脾。非真心脾二脏受病也。因胃病在心脾之间耳。

　　其义相同。当以意度之可也。故于肝则以甘缓其劲急之偏胜。于脾则以甘益其濡润之不足。于心则以甘泻其痞满之虚邪也。然虽曰以甘泻之。而泻之之法。亦必以痞之虚实为辨。未可概用也。其热实之痞。固不必言。

　　然苟非胃中虚冷。脾气下陷。阴邪上逆。下利完谷。腹中雷鸣者而妄用之。未有不反增其满者也。如李东垣补中益气汤。唯气虚而致中满者。乃为的对。倘施之于实胀。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下利。半夏利膈。神农本经言其能治伤寒寒热。心下坚硬。二者皆辛温而能散痞。故重用之以为臣。黄芩黄连。

　　乃苦以开之。非方氏所谓解其邪热之烦也。然仲景明言此非结热。又曷为用之。盖取至真要大论之所谓热因寒用也。以阴邪痞塞于内。骤进辛热。恐其拒格而不受。故以寒药导之使入也。即经所云寒热温凉。反从其病。

　　乃反佐以取之之法。是以黄连止用干姜三倍之一也。但观厥阴条中。伤寒本自寒下。复吐下之。寒格更逆吐下。

　　食入口即吐。而以干姜黄连黄芩人参汤治之。理自明矣。寒热兼施。辛苦并用。中气不调。故以大枣和之。

　　然用甘草而不用人参者。阴邪在内。浊气留中。人参非泻剂。故不用也。旧注但云甘草坐镇中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增满。孰知甘草能去满哉。不知李东垣原云。以生姜代干姜者。

　　以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又别用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而开发。干姜温里而守中。干姜亦岂能代生姜之散哉。而甘草所以去满之故。终未道出。芩连之用。又未通解。窃恐未足以发明立方之义也。

　　伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

　　此条当在少阳坏病中。因属痞症。故类附于此。

　　此以邪在少阳而成痞结。故不曰太阳。而但以伤寒二字冠之也。五六日。邪入渐深之候也。呕而发热。少阳之本证也。以邪在少阳。柴胡汤证已具而不用柴胡。反以他药误下之。他药者。即承气之类。非有别药也。因此证唯柴胡为对证之药。彼不当用者。即指为他药也。若误下之后。无他变证。而柴胡证仍在者。当复与从前对证之柴胡汤。必身体蒸蒸而振。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。振振然摇动之貌。即寒战也。言肤体蒸蒸然。却发热汗出而邪气解矣。

　　其所以战而后汗者。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。如此。则虽有从前他药误下之失。已幸而不为变逆矣。若误下之后。柴胡症不仍在者。则邪气必乘虚陷入矣。邪陷而心下满。按之硬痛者。此为热入之结胸也。以大陷胸汤主之。若但满而按之不痛。其非硬结可知。已属气痞。然虽按之不痛。若如前其脉关上浮者。仍是阳邪。当以前条大黄黄连泻心汤泄其虚邪矣。此不言关上浮。则知为下后胃中阳气空虚。身中之阴气痞塞于心下。而为虚痞也。

　　虽属少阳本症。今已变逆为阴痞。则柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。

　　辨误前注家以中风误下为结胸。伤寒误下为痞。此条以伤寒而可结可痞矣。又以阳邪入里为结胸。阴邪入里为痞。此则邪在少阳而误下。是阳经之邪。亦能结能痞矣。以此论之。即仲景之发于阳发于阴。尚未足以尽赅其义。

　　后人又岂能作一定之例以范之邪。总当因时制变。因势定形。就形以定名。因变以施治耳。故岐伯曰。审察病机。无失气宜。又曰。知其要者。一言而终。不知其要。流散无穷。此之谓也。

　　半夏泻心汤方

　　半夏（半升洗）干姜（三两）人参（三两）甘草（三两炙）黄芩（三两）黄连（一两）大枣（十二枚擘）

　　上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。

　　半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之为君。半夏之滑。见小陷胸汤方论中。干姜温中。除阴气而蠲痞。

　　人参炙甘草。大补中气。以益误下之虚。三者补则气旺。热则流通。故以之为臣。黄芩黄连。即前甘草泻心汤中之热因寒用。苦以开之之义。故黄连亦仅用三倍之一。以为之反佐。大枣和中濡润。以为倾痞之助云。

　　伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。

　　伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此条非误下所致。乃邪传太阴也。然但曰胃中不和而不言太阴脾土者。太阴阳明论云。脾胃以膜相连。足太阴之脉。贯胃属脾络嗌。

　　与足阳明相为表里也。胃阳衰弱。气不流行。阴寒闭塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健运。故干噫食臭也。噫者。嗳食气也。胃寒不化。宿食停留而嗳食酸臭也。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上。

　　散复出于胃。故为噫。素问脉解篇云。太阴所谓病胀。上走心为噫者。阴盛而上走阳明也。中焦痞塞。脾不能为胃行其津液。传化失常。津液不流。故水气旁聚于胁下。气滞不得流行。所以腹中雷鸣。中气不守。清阳不升。脾气下陷。水谷不分而下利。故以生姜泻心汤主之。

　　生姜泻心汤方

　　生姜（四两切）甘草（三两炙）人参（三两）干姜（一两）半夏（半升洗）黄芩（三两）黄连（一两）大枣（十二枚擘）

　　上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

　　生姜泻心汤。即半夏泻心汤而增入生姜也。半夏泻心。本所以治但满不痛之虚痞者也。此则汗后外邪已解。虽非误下之变。而中气虚寒。阳和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但满不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生姜橘皮之属是也。李东垣云。外感六淫之邪。欲传入里。三阴实而不受。逆于胸中天分气分。窒塞不通。或哕或呕。所谓壅也。三阴者。脾也。故必以破气药泻其壅塞。李时珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。