伤寒溯源集

　　同一里虚之所致也。但误汗则先亡其卫外之阳。而后及于里。此因误下而竟虚其里。所以误汗尚有桂枝甘草汤和卫之治。此条脉浮而数。法当汗出。尚有表邪。故无补里之法。直待其津液自和。而后汗出愈也。须。待也。

　　言脉浮数而发热恶寒之邪在表。若不汗解而误下之。邪气虽未陷入而为痞结之变。但身重心悸者。则知阳气已虚。

　　不可更发其汗。当待其自汗出。乃可解也。其所以然者。浮数之脉。因误下之后。尺中之脉见微弱耳。盖尺中者。

　　肾脉也。肾为藏精之府。津液之主也。然津液之流贯周行也。皆命门真阳之气。蒸腾升降。故能随营卫而营运滋灌。

　　若见尺中脉微。是里虚而津液衰少。阳虚而气不蒸腾。即上文尺中迟之变文也。故不可发汗。当待其下后所损之真阳渐复。气液蒸腾。营卫流行。则津液自和。便自汗出而愈矣。上条不立治法。亦此义也。

　　辨误前辈注释。见原文中有尺中脉微四字。又见津液自和一语。便泥定下多亡阴之说。但以为阴虚而津液少。

　　故不可发汗。不知津液之来。皆生于蒸腾之阳气。苟非邪火燔灼。焉得枯涸。所谓火蒸水而为气。气凝聚而为水。阴阳相须。水火升降。然后气液周流。故谓之阴无阳不生也。岂但亡其阴。而阳气独无损乎。观尺中脉迟脉微二语。明系阳虚之变现。所以桂枝二越婢一汤之条内。明言脉微弱者。此无阳也。讵可独责之里阴素虚乎。大抵微迟之脉。

　　汗下皆不宜。六经原文中彰彰可考也。

　　咽喉干燥者。不可发汗。

　　咽喉干燥。上焦无津液也。上焦之津液。即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾。则咽喉干燥矣。少阴之脉。循喉咙挟舌本。热论篇云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少阴。故气液不得上腾。即上文尺中微迟之类变也。故曰不可发汗。后人以为津液素亏。发汗则竭阳明之津液。误矣。皆由成氏以咽门为胃之系故也。如此而反指前人以少阴立说者为谬。揆之于理。岂其然乎。

　　淋家不可发汗。发汗则便血。

　　淋之为病。有膏淋石淋血淋肉淋等之分。虽有寒热虚实之异。然皆为肾虚之所致。盖肾主二阴之窍。与膀胱相为表里而为一合者也。肾为脏而膀胱为腑。脏为主而腑为使。然肾为三焦之原。三焦为命门之用。若肾脏之真阳不充。则三焦之气化失常矣。是以下焦之真气衰弱。则气不流利而为涩为痛。膀胱之气化混淆。则水不厘清而为浊为粘矣。而况淋之为病。从精隧而出者乎。肺为人身之天气。水液由肺气而下行。忽凝结而为膏为石。犹之雨化为雹。总为气化之乖违。冲脉为血之海。其脉起于胞中。谬随气液而渗入膀胱。恰如泾流入渭。悉属阴阳之错乱。

　　又非至真要大论之所谓水液混浊。皆属于热之赤白浊可比也。且命门之真阳。为卫气之根本。皮毛之卫气。

　　乃真阳之外发。发汗则外亡卫气。内丧真阳矣。若伤寒家既有淋证。则知肾气已虚。真阳亏损。又岂可故发其汗乎。倘不知禁忌而误发其汗。则必至于元阳败泄。真气大虚。阳不能固其阴。气不能摄其血。致动少阴之血。

　　从便泻而出矣。其亦内经所云。胞移热于膀胱。则为癃溺血之类乎。

　　衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。直视不能。不得眠。

　　衄。鼻出血也。额上非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。鼻虽为肺之窍。而上通于脑。

　　贯督脉。自额上巅。由脑后风池。风府。大椎。陶道。灵台。至阳。过命门而至长强。前则内通于肺。达膻中气海。

　　而为呼吸之要道也。脉急紧者。言目系急紧也。。本作旬。音绚。目摇动也。所谓衄家者。即论中所云发烦目瞑必衄。及伤寒脉浮紧。不发汗因致衄者。又云。脉浮紧。发热无汗。自衄者愈。其皆用麻黄汤者。非谓衄后当用麻黄汤也。言此等无汗致衄者。当先用麻黄发其汗。则不至于衄矣。若无汗而不发其汗。则热邪内郁。必待自衄而愈。若不发其汗。又不得自衄。则变症多矣。何也。夫汗者。阳气蒸营血之所化也。在营则居于脉中而为血。

　　阳气郁蒸。则由营达卫。蒸气外泄而为汗。汗泄则邪随汗出而解矣。不发其汗而衄。则热邪亦随衄而泄。所以自愈也。

　　若此。则何必于衄后更发其汗乎。况更有未病之前。素有衄证者乎。倘衄血之后。督脉脑髓之阳气已泄。营分血脉之阴气已虚。而复发其汗。是犯虚虚之戒矣。生气通天论云。阳气者。精则养神。柔则养筋。五脏生成篇云。诸脉者。

　　皆属于目。诸髓者。皆属于脑。诸筋者。皆属于节。诸血者。皆属于心。故人卧则血归于肝。肝受血而能视。血行而不得反其空。则病矣。是以误汗则阳气不充于脑。而额上之囟门必陷。血虚则系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。经云。夺血者无汗。夺汗者无血。衄后则无血以归肝。而神不归舍。失汗则卫气失常。不能行阴二十五度。所以不得眠也。是故有邪气则邪气当之。无邪气则元气当之。其可忽乎哉。

　　亡血家不可发汗。发汗则寒而振。

　　夫血者。阴也。气者。阳也。阴阳者。一气之分也。肾者。人身之两仪也。命门胞中者。太极也。两肾涵藏真气。

　　分阴分阳。阴阳相倚。气血交互而成形体也。亡血。失血也。或吐或衄。或便或溲。或崩或产。或破损。皆是也。

　　血亡则阴气亡矣。汗者。阴血之所化。阳气之所蒸也。阴血既亡。非唯无以为汗。抑且孤阳孑立矣。若不量虚实。妄发其汗。则不但阴血更竭。并孤阳而尽亡之矣。安得不寒战鼓而身振摇耶。危矣。殆矣。

　　疮家虽有身疼痛。不可发汗。汗出则。

　　疮家。非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。疮痘疹。马刀侠瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。营卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则变逆而为矣。

　　者即所谓身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热面赤。目脉赤。独头面摇。卒口噤。背反张者是也。然其所以致此者。皆由阴阳两虚。气血衰少。发其汗则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成也。故仲景于痉证中有云。太阳病。发汗太多。因致也。岂有所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。

　　汗家重发汗。必恍惚心乱。小便已。阴疼。与禹余粮丸。

　　汗家。伤寒家已经发汗。及自汗盗汗者皆是也。重发汗者。已发而再发也。伤寒汗出不彻者。当重发其汗。

　　以尽其邪。若发汗已彻。卫气已虚。更疑尚有余邪。又重发其汗。则虚其虚而致亡阳之变。必恍惚心乱矣。

　　恍惚者。心神摇荡而不能自持。心乱者。神虚意乱而不得自主也。神者。心之所藏。阳之灵也。随神往来者。魂也。

　　所以任物者。心也。是以神留则生。神去则死也。此以重发其汗。阳亡神散。故恍惚心乱也。小便已而阴疼者。

　　汗后虚阳上越。下焦无阳。气弱不利。而茎中涩痛也。犹阴阳易之少腹里急。或引阴中拘挛之类也。禹余粮丸虽缺。

　　然余粮乃镇坠之重剂。专主下焦前后诸病。所以能镇恍惚之心乱。治便已之阴疼。其佐使之属。或有扶阳补虚之用。

　　未可知也。

　　卷之二　太阳中篇

　　伤寒证治第二

　　误汗者。非必不当汗而汗之。方为误汗。即应用麻黄汤症。亦但许发微似汗而已。宁许其大汗出乎。即使太阳中风。发热汗出之症。亦当以桂枝汤发其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦为误汗。况麻黄汤乎。后人但知麻黄汤为发汗之药。而以桂枝为止汗之药。殊不知麻黄桂枝两汤。皆能使人误汗亡阳。故上编亦有误汗之变。乃中风伤寒之所均有。因难以分篇。不得已而俱入中篇。读者审之。

　　发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。

　　此条无伤寒二字者。以下节承上文语中有之。是以知其为伤寒也。此条义理深微。最不易解。若以常法论之。则脉之浮数。当云浮则为风。数则为热。似与上文脉浮而数可发汗。用麻黄汤之同类矣。以证之烦渴论之。则烦为热邪在里。渴则胃中热燥。又当与白虎加人参汤症相类矣。而长沙以五苓散主之。似乎以热治热。其义令人不解。所以历代注家。俱不得其旨。故成氏有脉浮数为表邪未尽。烦渴为亡津液而胃燥之解。与五苓散和表润燥。遂以桂改桂枝。而曰两解表里。然桂枝虽能和表。岂能润燥。况原方本来用桂而非桂枝乎。条辨又以汗出过多。腠理反开。风邪又入。烦热而脉转浮数。渴者。亡津液而内燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓为两解。愚窃谓津液既亡。

　　四苓之淡渗下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散温热。如何治燥。尚论一如其说而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其义。深思而未得其解。阁笔者半月余。因思天地阴阳升降之道。乃悟阴阳应象论所谓地气上为云。天气下为雨。雨出地气。云出天气之义。而得烦渴用五苓散之旨。其故在发汗已三字。盖因汗多亡阳。下焦真阳已虚。无蒸腾之用。乃地气不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太阳之渴。以膀胱之气化言。因气液不得上腾。

　　故专用五苓散主之。阳明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎汤主之。少阳以邪在半表半里。往来寒热。或作或辍。

　　故或渴或不渴。而以小柴胡汤加减主之也。至于三阴则无渴证矣。虽有少阴引水自救。及厥阴消渴等证。非真渴也。历代以来。唯李东垣知清阳有上升之义。故云渴为太阳之本证也。然五苓散凡六见于论中。皆以之专治太阳渴证。而兼利小便者。以气化言也。盖因深明经义。知阴阳升降。天地气交之妙。默会膀胱为州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。及三焦为决渎之官。水道出焉之奥义。故知气上腾而为津液涕唾则不渴。气下降而成水。液则便泻。

　　所谓气化之功也。若下焦无蒸腾之用。是肾脏之地气不升。则上焦无气液之润而渴矣。地气既不升腾。则肺脏之天气不降。无雨露之施。而小便不利矣。是以太阳之表。为膀胱之经。膀胱为肾之腑。过发其汗。卫阳败泄。

　　真阳虚衰。下焦无火。肾气不蒸。故上无津液而渴也。其立方之义。用桂以助肾脏蒸腾之气。更用诸轻淡以沛肺家下降之功。使天地阴阳之气交通。气化流行。而上下之气液皆通矣。义详五苓散方论中。

　　辨误五苓散一方。后人不能窥仲景立法之微妙。俱惮桂之辛热而不敢用。遂改桂为桂枝。而以四苓滋其内。桂枝以解其外。为表里两解之剂。喻氏更以为术用苍。桂用枝。则于立方本意愈远愈失矣。岂以仲景立法之祖。不知畏避。反于脉浮数而烦渴之证。偏用之耶。又于痞证中之泻心所不能解。其人渴而口燥烦。小便不利者。及阳明证中不更衣十日。渴欲饮水者。亦概用之耶。读古人书而不知古人之工夫学力。漫以讹传俗习之肤见窥之。遂至不达其意。致废而不用。惜哉。

　　伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。

　　此条欲言汗出不渴之治。故复叙上文汗出而渴之症。非另立一证也。其不再言脉浮数而烦渴者。因是承上文语。

　　故略之也。其所以又出不渴一条者。所以形容上文汗出而渴之一证。难测难治。最易误人。以最烦热之脉症。而用最不易用之热药也。唯其有此平常容易。乃见上文之隐晦难明。观其文理之密。别识之精。而注家茫然不知。良可为之浩叹也。言上文所云伤寒服麻黄汤后。汗出多而渴者。为真阳已虚。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。则其汗未为太过。知阳气未虚。津液无损。气化如常矣。然初汗之后恐卫气未和。津液未布。故但以茯苓甘草汤主之。亦收拾余邪之意也。

　　茯苓甘草汤方

　　茯苓（二两）桂枝（二两）生姜（二两）甘草（一两）

　　上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。

　　辨误前中风篇内。明言桂枝本为解肌。若脉浮紧发热汗不出者。不可与也。此条明系伤寒。何故反用桂枝。

　　若不明辨。何怪前人以桂枝为固卫止汗乎。盖仲景之用桂枝汤者。以阳浮热自发。故以桂枝之辛温解散。

　　发卫家之微汗。又以阴弱汗自出。故以芍药之酸收。敛营阴之汗液也。夫汗者。阳气蒸阴液之所成也。阴液者。

　　营血之所化也。若寒邪入营。正宜以麻黄汤泄其营内之寒邪。岂宜以芍药之酸收。敛其营气乎。故曰不可与也。

　　此条虽系伤寒。而已经发汗矣。犹恐尚有遗邪。营气终未当敛。故以茯苓之渗利代之。但以桂枝甘草。调和卫气而已。

　　较之用芍药之桂枝汤。非大相迳庭乎。所谓不可与者。盖不与桂枝汤耳。非不与桂枝也。

　　发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。

　　旧说桂枝有四禁。此条亦在禁例。余阅仲景论中。既有桂枝本为解肌。其人脉浮紧发热汗不出者。不可与也一条。

　　则凡寒伤营之证。皆在所禁。岂止四条。此所谓发汗者。用麻黄汤发汗过多也。误汗则胃中阳气虚损。胃本司纳。因胃中虚冷。气上逆而不受。故水药俱不得入口。以主纳者不得纳。故谓之逆。然与水逆证之水入则吐不同也。彼以未经汗解。表里俱有邪。水既入而后吐。故曰水逆。此以误汗亡阳。胃虚气逆。水药不得暂入。故但谓之逆。言误汗变逆。已致水药不得入口矣。若又不知而更发其汗。则胃阳愈败。必至中气不守。上吐下泄而不止矣。此条仲景虽未立方。然温中扶胃之法。如人参桂枝汤之类。可酌用也。或曰误汗亡阳。不过损泄卫气耳。既非误下。何至内伤胃气而水药不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天阳气。藏于两肾之中。其清阳升发而为三焦之气。附于肝胆。