伤寒指掌

　　若发热脉浮。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。使热从下泄。诸症自除矣。

　　以上三症。俱阳明内热欲出之表症。分三焦主治。热在上焦。栀子豉汤越之。热在中焦。白虎汤清之。

　　热在下焦。猪苓汤利之。

　　若潮热自汗。不恶寒。反恶热。六七日不大便。腹胀满。绕脐痛。烦躁谵语。喘冒不得卧。腹中转矢气。或自利纯清水。咽燥口渴。舌苔燥黄起刺。脉沉实滑数者。阳明实热里症。地道不通。

　　燥矢为患也。其脉沉实滑数。心下痛满坚硬及脐腹者。大承气汤急下之。如大便不甚坚燥。腹满硬痛不甚者。小承气汤微和之。如大便燥硬而证未剧。心下不甚胀满者。调胃承气汤。润燥以和之。若恶寒未罢。

　　腹未坚满。屎未燥硬。脉弱不实。均不可用承气。

　　邵评：若恶寒未罢。腹未坚满。屎未燥硬。脉弱不实。均不可妄用承气。

　　如身热发黄。但头汗出。而身无汗。小便不利。渴欲饮水。此为郁热在里。茵陈蒿汤主之。

　　邵评：阳明郁热发黄。阳黄也。便实者。茵陈蒿汤。便溏。茵陈五苓散。

　　卷一　阳明本病述古

　　胃实不便

　　大便难。大便硬。燥矢。悉属里症。宜承气下之。然必候其舌苔黄浓焦刺。腹中硬满胀痛。方可议下。

　　邵评：用下须有真凭实据。

　　按承气症。后人以熟地、归、芍养阴之品。用代大黄。芒硝等药者非。盖伤寒热病。

　　每每不得大便。若腹中无痞满硬痛之状者。非承气症。外虽有潮热谵语自汗等症。亦只宜清火润燥养阴。

　　听其自然。不可攻下。所谓下不嫌迟也。必腹中痞满实而胀痛者。方是承气的症。斯时燥矢积垒胃底。

　　阳土亢极。肾水欲涸。若不急下。则地道不通而死。故以芒硝软坚。朴实推送。大黄达下。则燥矢得下。肠胃通和而解。所谓土郁夺之也。养阴之品。惟宜施于汗后余热未退。二便虽秘。绝无硬满之苦者。此法方为切当。附记于此。以俟临症者审察焉。

　　邵评：辨津枯。热结与燥实。治法大异。最宜着眼。

　　卷一　阳明本病述古

　　自汗

　　卫气者。护卫皮肤腠理也。邪气干之。则卫气不能外固。而津液走泄。然汗出矣。风与暑湿之邪。

　　皆令自汗。寒邪伤于营卫。则肤腠闭密。故无汗。及邪传里为热。则营卫通。腠理开。亦令汗自出矣。

　　邵评：寒邪在表则无汗。风暑湿邪及邪传里。俱有自汗。

　　若汗出恶风。及微恶寒者。皆表未解。而为阳明表症。宜解肌。桂枝汤。至于漏不止而恶风。及发汗后反恶寒者。此属表虚。宜温之。玉屏风加附子。

　　邵评：表邪与阳虚自汗异治。

　　若身热汗出。不恶风寒者。此为表解。属里。为阳明本病。大热烦渴。白虎症。便硬谵语。承气症。

　　邵评：自汗属阳明。有经热腑实之不同。

　　似阳明症一曰柔痉。发热汗出。不恶寒。似阳明。而身反张为异。一曰风温。汗出身热。似阳明。

　　而脉浮身重多眠为异。（以上参准绳）

　　邵评：柔痉与风温二症。俱有自汗。似属阳明。察其见症非阳明。恐人误认。故特揭出。

　　伤寒奥旨云。伤风则恶风自汗。伤湿则身重自汗。中暑则脉虚烦渴自汗。湿温则妄言自汗。风温则鼾眠自汗。柔痉则搐搦自汗。阳明则潮热自汗。劳倦则身倦自汗。亡阳则漏不止自汗。

　　邵评：自汗各有因。当分因施治。

　　卷一　阳明本病述古

　　不眠

　　有承气症。脉弦长。小便不利。大便乍难乍易。微热。喘冒不得卧者。燥屎也。

　　邵评：燥屎内结不眠。必兼有腹胀硬之症。宜以小承气汤加川连清下之。有栀豉汤症。发热汗出。不恶寒。反恶热。咽燥口苦而喘。烦躁不眠者。内热欲出也。

　　又有汗吐下后。虚烦不得眠。反复颠倒。心中懊。亦栀子豉汤。或竹叶石膏汤。

　　卷一　阳明本病述古

　　头汗出

　　发黄头汗出者。热不得外越而上泄也。背强恶寒。头汗出者。寒湿客搏经络也。

　　下血谵语。头汗出者。热入血室也。虚烦懊。头汗出者。邪客胸中。热气蒸于上也。水结胸。头汗出者。

　　水气停蓄。不得外行也。往来寒热。头汗出者。火邪熏灼上炎也。皆当分门施治。

　　邵评：少阳木火上炎而头汗。亦屡见之。

　　关格症。不得尿。头无汗者生。有汗者死。湿家误下。额上汗出微喘。小便不利者死。（以上参准绳）

　　邵评：微喘额汗。阳从上脱。小便不利。阴已下竭。阴阳离决。安得不死。

　　按阳明热不得越。上蒸于首而头汗出者。不恶寒而恶热。寒湿客抟于经。而头汗出者。必恶风恶寒。（参金鉴）

　　邵评：此辨寒热湿邪在表在里之法。语最简当。

　　卷一　阳明本病述古

　　手足汗

　　胃主四肢。为热聚于胃。其津液旁达于手足也。阳明病。手足汗。潮热谵语。便硬者可下。若阳明胃土中寒。脾不约束。津液横溢四肢。犹如阴盛霪雨滂沱。故汗出而冷也。阳虚失运。中寒不化。故不能食。而小便不利也。大便必先硬后溏。今虽便硬。手足汗出。非阳明实热者比。不可攻。攻之必作固瘕。宜浓朴甘草生姜半夏人参汤。（以上合参准绳金鉴）

　　固瘕。硬屎下后。即泻清水也。

　　卷一　阳明本病述古

　　潮热

　　属阳明里症。阳明旺于申酉。故潮热发于午后。如潮信之按时。故名潮热。阳明病。潮热谵语。

　　大便硬者。可与承气。不硬不可与。若阳明病。潮热。大便溏。小便自利。

　　胸胁满不去者。小柴胡汤。

　　卷一　阳明本病述古

　　谵语

　　谵语谵语。皆胃中热甚。心为热冒。则神识昏乱。而语言谬妄也。诸症谵语。脉短者死。脉自和者愈。

　　邵评：谵语为胃热。有虚热实热之不同须。分别治之。谵语气短为气虚。正虚不能胜邪。故死。

　　阳明胃实。则潮热谵语。汗出脉滑疾。胃中有燥屎也。宜下之。他如发汗后。下利后。下血后。俱有谵语。

　　悉属虚。（参准绳）金鉴云。心气实热而神有余。则发为谵语。谵语为实。故声长而壮。乱言无次。数数更端也。心气虚热而神不足。则发为郑声。郑声为虚。故音短而细。只将一言。重复呢喃也。凡谵语郑声。

　　与阳经同见者。均属热证。可以攻之。与阴经同见者。总为寒证。可以温之。若阳经无可攻之证。当清解之。阴经无可温之证。当清补之。

　　卷一　阳明本病述古

　　狂乱

　　经曰。邪入于阳则狂。伤寒热毒在胃。乘于心。则主发狂。邪热极矣。用甘草汤候冷。

　　调下鹊石散二钱。

　　邵评：胃热乘心。可用大黄黄连泻心汤。煎成。冲童便莲心。最效。甚则锉入犀角末、金汁。

　　如狂症太阳蓄血发狂。则少腹硬痛。小便自利。阳明蓄血如狂。则喜忘。大便黑。

　　均以桃仁承气汤主之。又有阳盛阴虚之人。作汗将解之时。奄然发狂。然汗出而解者。当须识之。

　　不可与药也。（以上参准绳）

　　邵评：如狂有蓄血狂汗之分。

　　凡胃热乘心。则神昏狂乱。表实无汗者。三黄石膏汤。里实不便者。承气汤。无表里症而热极者。

　　白虎、解毒等汤。（参金鉴）

　　卷一　阳明本病述古

　　循衣摸床

　　此为危恶之候。阳明里热之极。脉弦者生。脉涩者死。以弦长胃气尚存。可下承气故也。然亦危极矣。盖生者未必尽生。而死者断无可生之理。

　　邵评：此症胃气不虚者。尚可救治。然亦危险。虚者必死无疑。

　　若见于三法之后。乃大虚之兆。不必辨其阴阳虚实。当以独参汤六味饮时时与之。每有生者。

　　卷一　阳明本病述古

　　渴

　　经云。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。故渴列阳明门。然六经皆有渴病者。（参准绳）

　　邵评：渴虽属阳明。然六经皆有渴症。

　　渴病多因三法伤其津液。胃中干燥。故渴。阳邪往乘三阴。太阴则嗌干。少阴则口燥。厥阴则消渴。

　　亦属热伤津液也。太阳之渴。用五苓散者。以水停下焦。小便不便也。阳明之渴。用白虎汤者。以胃热饮水不已也。少阳症具。心烦渴。而用小柴胡汤和解。去半夏加花粉者。避燥以生津液也。（以上参金鉴）

　　凡渴欲饮水者。当少与之。以滋胃燥。则胃和而愈。若恣意饮之。必致停水为病。

　　卷一

　　阳明新法

　　江苏闽浙。天气温暖。地势卑湿。乃天下湿热之区。阳明气盛血热。容纳水谷。亦人身湿热之薮。若感风温风热之邪。病都不由太阳而入阳明者。（口鼻吸入）或从太阳而即入阳明者。（皮毛传入）阳明内热之邪。与外邪风热相搏。凝滞成毒。每多发发疹。若不辨明热与寒邪之异。概用太阳经药发表。汗不得出。不得透。温热内燔。烁干胃中津液。而成坏症。

　　死者多矣。用将阳明热病诸条胪列于后。惟在临症者之圆机焉。

　　凡遇发热身痛。口渴唇燥。或初起微寒。即发热不已。舌苔中黄边白。或黄燥如刺。

　　脉来洪滑。此阳明内热。为外感新邪引动而发也。宜犀角、连翘、牛蒡、薄荷、黄芩、葛根、防风、木通之类。清解之。

　　若见烦闷呕恶。足冷耳聋。脉沉伏。或浮躁者。此疹欲透也。亦用此方透解毒。渴而干呕者。加芦根一握。如遇脉象沉郁。不可认为寒。此必透不快也。如关上见伏脉。此必热毒凝滞。不得出也。若右关脉伏。而兼胸痛气急。或咳者。此必有伏痰也。又当以治痰为主。总以舌苔黄燥为实热之凭。

　　勿以脉象沉迟为虚寒之验也。阳明以胃实为病。故大便不通。然热邪外无出路。每每下逼大肠。而下黄黑稠粘之粪。下时肛门必有热气。此因外不得解。而邪从下泄。虽通仍作不通论。勿止之。或从下泄之后。反能得汗而解。即不能得汗。亦只清火解毒。兼养阴液。其邪自能渐解身凉。或从养阴之后。阴液外溢。反得大汗而解。或有热毒内结。疹不得外透。反从下泄之后。疹始出。或用透发不应。只用清火解毒。疹反透。

　　此皆热毒内结使然。（以舌苔黄燥者论阳明内热引发）

　　邵评：伤寒与温热。本自不同。伤寒大便溏。为邪已尽。温热大便溏。为邪未尽。必大便硬。乃为无湿。

　　斯不可再攻耳。惟热毒总以舌苔黄燥为凭。若新邪外触内发。伏邪重而新邪轻。势所必然。

　　如疹已透。只宜清解毒火。微兼养阴。柴葛升提之品。俱不可投。宜连翘、赤芍、元参、花粉、知母、黄芩、银花、鲜生地、人中黄之类。毒自化矣。

　　邵评：余毒未清。禁用升提。

　　若见舌绛如朱。目赤如火。口燥唇裂。汗出津津。此阳明血热。邪从内发。已遍三焦。

　　即阳明热病也。切忌风药升散。宜凉膈散。去芒硝、大黄。加石膏、牛蒡、赤芍、鲜生地、牡丹皮主之。大便秘者。去硝留黄。（阳明血分热病）

　　邵评：阳明血分热病。忌用升提。

　　若见发热自汗。舌自如刺。或黄燥口渴。不恶寒。反恶热。此阳明气分之热。宜栀子豉汤。加连翘、黄芩、淡竹叶、芦根之类清之。（阳明气分热病）

　　邵评：此阳明气分热病正治法。

　　化解毒之后。或汗解之后。尚有余热未退。大便虽闭。腹中调和者。只宜养阴退阳。甘露饮加减妙。阴液复。余邪自退。大便自通矣。

　　有身热已退。独额热未除者。此胃中有余邪也。宜清疏阳明。如连翘、黄芩、生楂、麦芽、枳壳、金斛之类。如已身凉。独腹热未退。此脾家有火也。加生白芍清之。

　　卷一　阳明新法

　　阳明兼肺

　　前太阳兼肺。在寒邪一边。此阳明兼肺。在温邪一边。均以手太阴为治。

　　如遇发热恶寒。咳嗽喉燥。渴饮。舌苔白中带黄。或白而燥刺。或边红中白。脉来浮数。此风温客于太阴手经。而内热发于阳明之表也。宜羚羊角、前胡、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、黄芩、豆豉、淡竹叶之类。以解风热。如兼烦闷呕恶。脉沉足冷者。欲发痧疹也。亦以此方加牛蒡、防风透之。

　　邵评：风温初入肺卫。在阳明之表。

　　如痧疹已透。尚有头胀心烦。脘闷咳嗽者。肺气不得宣畅也。宜栀豉、蒌仁、桔梗、黄芩、连翘、牛蒡、川贝、郁金之类。使肺气通畅。痧疹透达。诸症自解。

　　若痧疹已透。仍然胸胁闷痛。咳嗽喘急者。此有伏痰也。其气口脉闭。是痰之验也。

　　宜豁痰利气。如前胡、杏仁、栝蒌、橘红、苏子、象贝、桔梗、枳壳、莱菔子、竹沥、姜汁之类投之。痰自出矣。

　　卷一　阳明新法

　　阳明少阳

　　凡风寒之入。由皮毛而腠理。腠理为阳明少阳之界。作表症看。非邪已入阳明之里。而复传于少阳也。柯韵伯力辨阳明传少阳之谬。以此。

　　如身热口渴。微兼恶寒。舌苔中白边红。或根白尖红。脉来弦滑。此邪入肌肉腠理之间。阳明少阳之表证也。宜解肌法。如柴葛、连翘、薄荷、黄芩、橘红之类。以取肌分之汗。热自退矣。（伤寒）

　　如见舌苔白少红多。初起微寒。即发热不已。此阳明轻而少阳重。气分少而营分多。宜犀角、连翘、丹皮、钩丁、黄芩、薄荷、黑栀之类。以清营分之热。太忌汗散。（温邪）

　　邵评：此条温邪自口鼻而受。由肺卫而入手少阳三焦。从心营肺卫治。用手经药。与上寒邪在足经者。治法不同。大宜留意。