伤寒恒论

　　
　　郑论：阳明乃多气多血之府，邪至阳明（躁）〔燥〕地，与胃合成一家，其邪易实，故病见邪盛者极多，故曰胃家实。
　　
　　【阐释】“胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言，“实”字有广义和狭义的区别，广义包括经腑两证，狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者，承气证；热邪积滞而实者，白虎证。
　　
　　二、伤寒三日，阳明脉大。
　　
　　郑论：一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第。今三日而见脉大，可知其邪未传少阳，而仍在阳明也，何以知之，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳故也。
　　
　　【阐释】阳明病的脉大，必然大而有力，假使大而无力，或浮大无根，那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。
　　
　　三、伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。后段
　　
　　郑论：按发热无汗，寒伤营也，呕不能食，太阳有寒也，汗出濈濈然者，寒邪外出也。此曰转属阳明，果何所见而然乎？余甚不解。
　　
　　【阐释】郑氏将《伤寒论》条分作两条，前段列入阳明上篇条，本条即后段。伤寒发热无汗，呕不能食，是少阳小柴胡证，不因发汗而反汗出濈濈然者，此由少阳转属阳明也，如此注释，郑氏之不解可解矣。
　　
　　四、伤寒转（属）〔系〕阳明者，〔其人〕濈然微汗出也。
　　
　　郑论：按转属阳明，必有阳明证足征，或见肌肉之间大热，而又见口渴饮冷，气粗口热，蒸蒸汗出，如此言之，则曰转属阳明，方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出，而即谓之转属阳明，实不恰切。
　　
　　【阐释】凡伤寒转属阳明，不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明，其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛，将水分外熏而为汗，肠中始得结实，而成鞕满便难之阳明证。郑氏曰：“而此只凭一濈濈然汗出，而即谓之转属阳明，实不恰切。”舒驰远曰：“此条但据汗出濈濈一端，便是转属阳明，恐不能无疑。若热退身凉，饮食有味，岂非病自解之汗耶？必其人恶热、不恶寒，腹满、按痛、谵语诸证错见，方为有据，否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实，须四诊合参乃可。
　　
　　五、太阳病三日，发汗不解①，蒸蒸发热②者，属胃也，调胃承气汤主之。
　　
　　①发汗不解：指发汗后热病不愈，不是太阳病不解。
　　
　　②蒸蒸发热：有如蒸笼中热气，从内向外蒸腾一样，热面潮润。
　　
　　郑论：按三日，乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解，是邪入阳明，而未传经也。观其蒸蒸发热者，阳明内热之征，可以无疑矣。故以调胃承气汤治之，其病自愈。
　　
　　【阐释】发汗以后，太阳表证虽解，而邪气反化热传里，转为阳明腑实。当时证状，除了蒸蒸发热以外，一定还有腹满、便秘、或心下鞕，郁郁微烦等腑实见证，才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状，仅凭蒸蒸发热，就使用下法，是不恰当的。
　　
　　六、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此〔必〕大便（已）鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
　　
　　郑论：此由过汗伤及津液，已致胃燥失润，问其小便尚利，津液未竭，故知其不久必便也。
　　
　　【阐释】阳明病大便鞕而难出，有热结与津液不足两端。热结者可以攻下，承气汤之类。津液不足者，必肠中津液增加，大便鞕得濡润，无需攻下，亦必然不久自出。至于小便多的，大便必鞕；大便溏泄的，小便必少，是诊断大便鞕与溏泄的主要关键。今小便少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出也。
　　
　　七、阳明病，自汗出（者），若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及（与）大猪胆汁，皆可为导。
　　
　　郑论：按汗自出，与小便自利，二者皆是大伤津液，故大便虽鞕者，不可攻之，俟其津液自回，亦可自便。此以蜜导法治之，亦切要之法，此又与热结者，不可同法也。
　　
　　【阐释】本条大便鞕，是因自汗出，小便自利而大伤津液，肠中津液枯竭，与阳明中篇条津液不行的脾约证，燥热结实的承气证，即郑氏所说热结皆不同，须详辨之，必俟其津液自回，用蜜煎因势利导之。
　　
　　蜜煎方附：猪胆汁导法（校补）
　　
　　食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作梃，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时，乃去之（疑非仲景意，已试甚良）。
　　
　　又大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
　　
　　【方解及其应用范围】这是两种通导大便的法，适用于多汗伤津，尺脉迟弱，元气素虚，想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜导，邪热盛的用胆汁导。现西医用灌肠法，此法遂废而不用。
　　
　　八、阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之，若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
　　
　　郑论：阳明主脉大，脉迟者，里有寒也。虽汗出不恶寒，因属内热之征，而汗出与身重、短气、腹满而喘观之，证属少阴，而非阳明，即汗出不恶寒一端，务要果有舌黄、干渴、饮冷、大热，方可称阳明的证，再加以日晡潮热，与手足濈然汗出，大便已鞕，则大承气乃为的候。若汗多、微发热、恶寒，则又属太阳之邪未解，又当表之，故曰其热不潮，未可与承气，足以见用药之大有分寸，即腹满大便不通，又当审其轻重而斟酌于大小之间，勿令大泄，可见用药之非易易也
　　
　　【阐释】郑氏论此条着重在辨析太阳、阳明、少阴的疑似证。若汗多，微发热恶寒者，太阳证也，若汗出与身重，短气，腹满而喘者，少阴证也，汗出不恶寒一端，需参以舌黄、干渴、饮冷、大热，乃阳明的证，再加以日晡潮热，手足濈然汗出，大便燥实，则为大承气证。即腹满大便不通，郑氏亦告诫“当审其轻重而斟酌于大小之间，勿令大泄。”示人辨证用药时宜慎之。
　　
　　大承气汤方（校补）
　　
　　大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。
　　
　　【方解及其应用范围】按《伤寒论》有大、小、调胃承气汤之别。大承气汤治正阳阳明，小承气汤治少阳阳明，调胃承气汤治太阳阳明。盖阳明病者，胃肠热病也。大承气为攻下重剂，治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出。不恶寒，痞满燥实坚全见。《内经》谓：“热淫于内，治以咸寒，火淫于内，治以苦寒。”
　　
　　芒硝之咸寒，以润燥软坚，配合大黄之苦寒，泻实滞，清结热。再加枳实苦寒，厚朴苦温，下气破结而除痞满，实满。唐容川谓：“三承气不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部位之差别。大承气汤，仲景提出大便已鞕四字，是专指大肠而言，大肠居下，欲其药力直达，不欲其留于中宫，故不用甘草；大肠与胃同禀燥气，故同用硝、黄，以润降其燥；用枳、朴者，取木气疏泄，助其速降也。”本方煎煮时，大黄必须后下，后下则气锐行速，能充分发挥药之效力。本方在《伤寒论》中用于阳明病者有十一条，用于少阴病者有三条，大都有热结里实，宜急下存阴的病症。郑氏专就阳明里症立说，故特别提出“胃家实”三字提纲，必须审察的确，如大、小便不通，大便鞕、腹满、狂乱奔走叫骂，不避亲疏，潮热、谵语种种病象，务宜斟酌不可猛浪误用。又指出吴又可《温疫论》中用此方者有三十余症，教人宜明圆通应用之妙。郑氏在《医法圆通》中，推广应用以治咳嗽声如洪钟、食入即吐及头晕神昏无主三症。此三症俱非应下之症，但审其俱由邪火炽甚而致，故用本方治之而愈，实属善用成方。笔者曾用此方治伤热咳嗽，所投辄效；又用治臌胀病，患者腹胀如鼓，胸胁满闷，皮肤苍黄，肌肉变硬。大便秘结，所下如羊矢，舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力，精神不衰，口渴饮冷。此属阳明腑症，痞满燥实俱备，大承气汤下之而愈。现加减化裁，能治多种肠梗阻及阑尾炎，亦治流行性乙型脑炎，于通下后即能热退神清，抽搐停止。
　　
　　九、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有（躁）〔燥〕屎，故使不大便也。
　　
　　郑论：按大便五六日不便，绕脐而痛，非有热结，必系（躁）〔燥〕屎阻滞气机，不得流通畅，故有此等病形也。
　　
　　【阐释】此条系肠中燥屎内结的主要证状，绕脐痛，烦躁，发作有时，其原因在于肠中燥屎不得出，矢气攻冲，时而发作，时而停止，可用大承气汤攻下之。
　　
　　十、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
　　
　　郑论：按既经下后，应当通畅，复见六七日不大便，反烦不解，腹满，定是下时，而邪未泄尽，复又闭塞耳。果系泄尽，又云有复闭塞之理乎？此条称有屎宿积，亦是正论。
　　
　　【阐释】患阳明腑证，大下之后，六七日又不大便，烦不解，则热未退可知，腹满胀痛，此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽，仍当下之。
　　
　　十一、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者①，有（躁）〔燥〕屎也，宜大承气汤。
　　
　　郑论：此条总缘（躁）〔燥〕矢不行，隔塞于中，而各经气机不得舒畅，气阻于前阴，则小便不利，气阻于胆，则夜不能眠，气逆于肺，则喘证生，气阻于卫，则微热作，大便之乍难乍易者，皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之，去其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去，气机立通，则诸证自释矣。
　　
　　①喘冒：喘，因腹满壅甚，故短气如喘。冒，是热甚昏眩的现象。
　　
　　【阐释】小便不利，喘冒不能卧，微热，大便乍难乍易，如郑氏所说总缘燥矢不行，隔塞于中，各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎，燥屎除则诸证自愈。
　　
　　十二、阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有（躁）〔燥〕屎，欲（和）〔知〕之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者①，此有（躁）〔燥〕矢，乃可攻之。若不转失气〔者〕，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
　　
　　①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。
　　
　　郑论：按鞕与不鞕，指邪热之轻重，而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气，乃决有（躁）〔燥〕屎无（躁）〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食，法宜温中，又非承气可了也。
　　
　　【阐释】本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看，从开首至不可与之为第一段，辨识大承气汤的应用；若不大便至与水则哕为第二段，从失气不失气来辨识小承气汤的应用；其后发热至文末为第三段，从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食，法宜温中。”则当用理中汤加半夏、砂仁主之。
　　
　　十三、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
　　
　　郑论：按阳明下后，而懊憹心烦者，热邪未去，而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而结热未净也。燥者可攻，里实也；先鞕后溏者，不可攻，里虚也。此处就是认证眼目，用药法窍，学者宜细求之。
　　
　　【阐释】攻下是阳明腑实证的正治方法，现攻下后，病者心中有懊憹而烦的见证，可见邪气还没有尽除。但是下后心烦懊憹，有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证；有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。指出胃中有燥屎者，即辨证的要点，可用大承气汤再下之。
　　
　　十四、得病二三日，脉弱，无（少）〔太〕阳柴胡证，烦〔燥〕，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六、七日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不（能）〔受〕食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤（主之）。
　　
　　郑论：按此条既称脉弱，无（少）〔太〕阳柴胡证，即见烦躁，心下鞕，焉知非寒结，而成心下鞕乎？况条中并无阳明热证实据，只凭屎定鞕一语，而断为大承气汤证，于理法诚有未当，尚祈高明证之。