伤寒恒论

　　
　　郑论：按《脉象篇》云：浮主风邪，滑主痰湿。此条只据二脉，即以白虎汤主之，实属不当。况又未见有白虎症形，指为里热表寒，即果属表寒里热，理应解表清里，何独重里热一面，而遗解表一面乎？疑有误。
　　
　　【阐释】本条历代注家，争论极多，有认为此处表里二字错简，亦有认为未错简，亦有认为寒字当邪解，亦热也。但类皆自圆其说，不能使人信服。白虎汤证的病理，总归是表里俱热，必须是阳明经热炽盛的见证，才能用白虎汤。不能只凭脉以定病，而须结合证状来定，如发热汗出，烦渴引饮，此为阳明表里俱热之证，白虎汤乃对证之方。郑氏疑有误，值得深思考虑。
　　
　　白虎汤方（校补）
　　
　　知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去渣，温服一升，日三服。
　　
　　【方解及其应用范围】白虎汤《伤寒论》原文共三条，分见于太阳、阳明及厥阴三篇。其方解可参阅前条白虎加人参汤条。其治疗目标是壮热、大汗出、大烦渴、脉洪大、无表证。
　　
　　因热盛伤津灼阴，故汗渴饮冷。但邪初入阳明，热而未实，急需灭火清热以救阴，故以本方治之。郑氏在《医法圆通》中说：“此阳明腑分主方也。”随即举出其圆通应用法五条：（l）治上消证：（）治心下一寸间发生疮疾，红肿痛甚；（）治牙眼红肿痛甚，饮冷；（）治两乳红肿痛甚；（）治谵语、遗尿、口不仁而面垢。此外有白虎汤证而挟湿者，则加苍朮；挟风者，则加桂枝，亦极有效验。笔者用此方治疗伤热咳嗽、哮喘，取得满意效果。其症状为咽喉干痛，鼻孔出热气，口臭气粗。咳嗽而痰难出，色黄且稠，有时成块成沱，或带血腥臭，面赤身热，更兼烦燥不安，舌质红绛，舌苔干黄，脉洪大有力，全系热盛之象，故以白虎汤治之而愈。现在白虎汤广泛应用于各种急性热病，更有用于挟热之眼疾、痢疾亦获良效，可见其应用范围之广泛。
　　
　　二十二、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解（者），不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
　　
　　郑论：按发热无汗，本应解表，原非白虎所宜，至于大渴饮冷，阳明症具，则以人参白虎施之，的确不易法也。
　　
　　【阐释】伤寒脉浮，发热无汗，为伤寒麻黄汤证。若渴欲饮水，无表证者，是恶寒已罢，里热已炽，热盛足以津伤，白虎人参汤以泄热救阴。诚如郑氏所言：大渴饮冷，阳明症具，则以人参白虎施之，是的确不易法也。
　　
　　二十三、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
　　
　　郑论：按寒邪本由太阳而起，至背恶寒，亦可云表未解，何得即以白虎汤主之。条中既称无大热，虽有燥渴心烦，未必即是白虎汤证。法中原有热极邪伏，背心见冷，而用此方，但学者于此症，务要留心讨究，相其舌之干燥与不燥，气之蒸（乎）〔手〕不蒸（乎）〔手〕，口渴之微盛，二便之利与不利，则得矣。
　　
　　【阐释】伤寒背微恶寒，可云表未解，虽有燥渴心烦，但无大热，即不能用白虎汤治疗。郑氏曰；“法中原有热极邪伏，背心见冷，而用此方。”但必其舌干燥，气粗蒸手，口渴盛，二便不利，则可用白虎加人参汤治之。
　　
　　二十四、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，（而）时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
　　
　　郑论：按吐下后而表不解，盖吐则亡阳，下则亡阴，阴阳两虚，更不能俾邪外出，故不解。以致表邪趋入阳明地界，遂随阳明之气化，而转为热邪，故现一切症形，全是白虎汤对症之法。至饮水多者，是由下而津液大伤，故乞水以为援也。主以白虎加人参，以救欲亡之阴，实的确不易之法也。
　　
　　【阐释】伤寒吐下后，津液被夺，以致表邪趋入阳明地界，转为热结在里之证。里热大盛，所以表里俱热，时时恶风，舌上干燥而烦，欲饮水以自救。此为阳明经证伤津，法当清泄里热，兼生津液。如郑氏所言：主以白虎加人参，实的确不易之法也。
　　
　　伤寒恒论卷四
　　
　　阳明上篇
　　
　　外邪初入阳明，太阳尚有未尽者，谓之太阳阳明，列于此篇计三十九法（据舒本较增）。
　　
　　一、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
　　
　　郑论：论阳明病，汗出多，脉应长大，今脉迟而汗出多，殊属不合。又到微恶寒，表未解，可发汗，明是太阳寒邪，初入阳明，寒邪尚未化尽，故宜以桂枝汤导之也。
　　
　　【阐释】此太阳风伤卫，传至阳明，寒邪尚未化尽，故仍可用桂枝汤，以外解表邪，但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。
　　
　　二、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
　　
　　郑论：按此条，乃太阳之病，太阳之方，并未有阳明脉象病情，实属不合，理应例入太阳篇为式。
　　
　　【阐释】前条是太阳中风与阳明并病，这条是太阳伤寒与阳明并病，无汗恶寒为表实，肺气郁而不宣的喘证，麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情，故应如郑氏所说，列入太阳篇。
　　
　　三、阳明病，〔若〕能食（者），（为）〔名〕中风；不能食（者），（为）〔名〕中寒。
　　
　　郑论：按能食为中风，风为阳，阳能消谷也。不能食为中寒，寒为阴，阴不能消谷也。但阳明病，果是何等病情，而见此能食不能食也。
　　
　　【阐释】此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土，外之风寒干之，故俱言中。又阳明胃腑，以纳谷为务，风寒既内中，风为阳邪，阳能化谷，故能食也，寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。
　　
　　四、脉阳微而汗出少者①，为自和也；汗出多者，为太过。阳（邪）〔脉〕实②因发其汗，出多者，亦为太过。太过〔者〕，为阳绝于里③。亡津液，大便因鞭也。
　　
　　①脉阳徽：指脉浮而徽软。
　　
　　②阳脉实：指脉浮有力而盛。
　　
　　③阳绝于里：指阴液耗摄，阳气盛极于里
　　
　　郑论：论阳明而见脉微，汗出少为自和者，邪衰之征也；汗出多为太过者，又虑阳之外亡也。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过，太过则津液太亏，大非吉事，故原文谓阳绝于内者，明明言汗之太过也，汗出则阳必与之俱出，而津液有立亡之机，大便因鞭之所由生，而危亡之机，亦于此见也。
　　
　　【阐释】本节指津液外亡，阳无阴制则燥热益甚，肠中乏液以润，大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗，皆不可太过，而使津液耗损，肠中干燥，造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出，………而危亡之机，亦于此见也”的卓识。
　　
　　五、问曰：阳明病，外证④云何？答曰：身热，汗自出，（而）不恶寒，反恶热也。
　　
　　④外证：就是表现在外面的证候。
　　
　　郑论：太阳症，发热恶寒，惟阳明病发热不恶寒，以此别之。
　　
　　【阐释】身热汗出，为太阳、阳明共有证状，在临床鉴别上，郑氏说。“太阳症发热恶寒，阳明病发热不恶寒”，仅言其大概，而应补充。太阳脉浮，阳明脉洪大；太阳无里实证，阳明有里实证；太阳证的发热是翕翕发热，而热在体表，阳明病的发热是蒸蒸发热，是热从内蒸。以此别之，更为精审。
　　
　　六、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若（到）〔利〕小便，〔此〕亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣⑤，内实⑥，大便难〔者〕，此名阳明也。
　　
　　⑤不更衣：即不大便，古人入厕，雅言更衣，因此更衣又为大便的通。
　　
　　⑥内实：肠中有燥屎结滞。
　　
　　郑论：此由太阳病，因汗、吐、下后津液大伤，胃中干燥，遂成内实，不更衣，大便难之症作，故称之曰阳明病，的确不易。
　　
　　【阐释】阳明腑证，有因本经热盛，自然化燥而成的；有因误治伤津，病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实，必然有腹满痛，便闭燥烦等实象。
　　
　　七、问曰：病有（一日得之）〔得之一日〕，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
　　
　　郑论：发热恶寒，太阳症也，而云阳明，是太阳之寒邪已至阳明，而寒邪尚未化尽耳。若化尽，转瞬即独发热不恶寒，而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒，仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼，以为仲景只知有伤寒，而不知仲景之阳明证，即温热之柱脚也。
　　
　　【阐释】郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒，仍是一阳明证也”，是有其独特见解。温病总是一个热病，麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤，皆治温病之方也。
　　
　　八、问曰：“恶寒何故将自罢？”答曰：“阳明居中，〔主〕土也①，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止（者），此为阳明病也”。
　　
　　①主土：土是五行之一，脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理机能以及病态表现的不同，所以有脾属阴土，胃属阳土的分别，又因土的方位在中央，所以说阳明居中主土。
　　
　　郑论：按恶寒将自罢者，是这太阳之寒邪，至阳明地界，阳明主燥，乃多气多血之府，邪至而从燥化，则寒变为热，遂不寒，而独发热也。
　　
　　【阐释】此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因，亦即揭出胃家邪实之所由成也。在未答恶寒何故自罢之前，先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法，言脾胃同属中土，胃居体之中部，有纳水谷的功能，其性主燥，胃燥太过，则三焦之邪，皆聚于胃，邪入之必成燥化，因燥成实，邪即留中不去，必待下之而后愈。恶寒一证，虽初病时见之，至二日邪从燥化后，必然自罢，此即阳明病恶寒自罢之理。
　　
　　九、本太阳（病）初得〔病〕时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。前段
　　
　　郑论：太阳病，本应汗解，汗发不透，是寒邪阻滞气机，逆而不出，遂传至阳明，而成阳明症也○
　　
　　【阐释】此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻，以致表邪不得外解，反而内传化燥，因而转属阳明。与前条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多，津伤化燥而邪内传，显然不同。故证候的传变与治疗的得当与否，实有密切关系。
　　
　　十、若汗多，微发热恶寒者，（则）外未解也，其热不潮，（又）未可与承气汤（主之）；若腹大满不通者，可与小承气汤〕，微和胃气，勿令〔至〕大泄下。后段
　　
　　郑论：按汗多微发热、恶寒，在久病阳虚之人见此，则为亡阳之征。若新病太阳症之人，而见此者，则为邪将去之兆，并未见潮热，是邪未入阳明，未可与承气汤。若阳明症见，而又有腹满不通，可与小承气汤，是斟酌元气、邪气之盛衰，而令其勿大泄，慎重之意也。
　　
　　【阐释】本条可分两节。第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤，此表证未尽解，不可使用下法。第二节“若腹大满不通者，……勿令至大泄下。”说明里实证固应攻下，但燥结未甚，只宜小承气汤微和胃气，不宜大承气汤峻攻。
　　
　　小承气汤方（校补）
　　
　　大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙去皮）枳实三枚大者（炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
　　
　　【方解及其应用范围】此大承气汤去芒硝，积、朴用量亦少，药力自比大承气为轻，则势缓矣。治痞满实而不燥的症候。大黄可泻下实热；枳实、厚朴消腹胀痞满。其临床证候与大承气汤类似，但较轻。各种急性热病，治之皆有效。
　　
　　十一、太阳病，若吐、若下、若发汗〔后〕，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤（主之），〔和之愈〕。
　　
　　郑论：按汗、吐、下三法，无论何法，皆是损元气，亡津液之道，津液伤，则燥气立作，故有微烦，二便数、鞭之症，与以小承气，和其胃气，除其烦热，其病自已。
　　
　　【阐释】太阳病治之不当，津液受伤，热邪入里，致见心烦，小便数，大便鞭等，此津伤气滞，以小承气汤和之则诸症自愈。
　　
　　十二、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
　　
　　郑论：按腹胀满，胃家未大实者，可与小承气汤，俾和其胃气，以泄其邪热，乃为合法。若因吐后而中州大伤，以致胀满者，此是胸中胃阳，因吐而伤，宣布失职，浊阴僭乱，堵塞中宫，宜温中健脾，俾胃气宣畅，而胀满自消，此又非调胃承气所宜也，学者临证，宜细求之。
　　
　　【阐释】若因吐后，见到腹部胀满，有两种情况。其一在上之邪，虽得到排除，而在下之病邪，却化燥成实，此时应用下法，但究因吐后，中气必然受伤，虽有实邪内聚，又不宜峻下，调胃承气汤是为最适当的方剂。其后有如郑氏所云：“若因吐后，而中州大伤，以致胀满者，…宜温中健脾，俾胃气宣畅，而胀满自消。”岂可复用下法，以重伤其正，调胃承气决不可用。笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之。