伤寒恒论

　　
　　前哲谓：寒病多为阳虚，而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证，俱能治之。郑氏在《医法圆通》中说：“少阴为水火交会之地，元气之根。四逆汤不专为少阴立法，而上、中、下三部之法俱备”。随即举出其圆通应用法：（l）治头脑冷，（）治气喘痰鸣，（）治耳肿皮色如常，（）治舌黑唇焦，不渴少神，（）治喉痛、畏寒、脚冷，（）治喉痛、身大热、面赤、目瞑、舌冷，（）治吐血困倦，（）治齿缝流血，（）治朝食暮吐，完谷不化，（lO）治足心夜发热如焚，不渴尿多，（）治面赤发热，汗出抽掣，（l）治大便下血，气短少神，（）治头摇，面白少神，（）治背冷目瞑，（）治舌肿鞕而青，（）治唇肿而赤，不渴，（）治鼻涕如注，面白少神，（）治尿多，（）治周身发起包块，皮色如常，（）治周身忽现红片如云，不热不渴，（）治发热、谵语、无神、不渴，（）治两目白睛青色，（）治两目赤雾缕缕，微胀不痛。最后郑氏说：“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷。余每用此方，救好多人，人咸目余为姜、附先生。”的确，对于四逆汤能起死回生作用的重现，与善用之而活人无算，直可说是前无古人。笔者在临床中，细思此方既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见四肢厥逆，腹痛下利，脉微欲绝等症而始用之，一见是阳虚症，而即以此方在分两轻重上斟酌，效如桴鼓，从未发生任何副作用，实由郑氏三书之教导也。
　　
　　四十五、伤寒下后，心烦腹满，（起卧）〔卧起〕不安者，栀子厚朴汤主之，原文
　　
　　郑论：按下后，至心烦腹满，起卧不安，总缘下伤中宫之阳，遂至浊阴上壅，而为腹满，脾胃之精气，不能上输于心，故心烦，此病理应温中扶阳，何得更行清热破滞之品，庶觉不合。若果系热邪，下后而仍旧弥漫，有热象可凭，则原文定不可少，学者须知。
　　
　　【阐释】下后至心烦腹满，起卧不安，诚如郑氏所说，有两种不同情况。下伤中宫之阳者，应温中扶阳，理中汤是也。下后热邪弥漫，有热象可凭，方可用栀子厚朴汤栀子厚朴汤方（校补）
　　
　　栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄）上三味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
　　
　　【方解及其应用范围】张隐庵云：“栀子之苦寒，能泄心中之烦热，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。”合之则清热除烦，气行则满自解。
　　
　　四十六、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
　　
　　郑论：按大下非微下可比，既称大下，岂有邪下而不去之理乎？尚见身热微烦，吾恐阳从外脱，已在几希，若更吐之，能不速其亡乎？
　　
　　【阐释】大下之后，损及脾胃之阳，形成中焦有寒。从条文中看，身热不去，微烦，此上焦有热。治以栀子清上热，即所以除烦，干姜温中散寒。笔者不知郑氏所指“若更吐之，能不速其亡乎”之意也!
　　
　　栀子干姜汤方（校补）
　　
　　栀子十四个（擘）干姜二两上二味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服（得吐者止后服）。
　　
　　【方解及其应用范围】栀子苦寒，清热除烦；干姜辛热，温中散寒。寒热异性，功用不同，有是病即用是药，有何不可。此为寒热并用之方剂，亦即温清两行的治法。至方后所云：“得吐者止后服”。此不通之论，宜删去。
　　
　　四十七、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者①，未欲解也，栀子豉汤主之，发汗若下之，而烦热胸中窒者②，栀子豉汤主之。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬③，栀子豉汤主之。若少气者①，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。凡用栀子汤，病人旧微溏者②，不可与服之。、、后段、
　　
　　①结痛：是一种支结而痛，由胸中窒塞不通进一步发展而成。
　　
　　②烦热：胸中烦闷而热的感觉。胸中窒：胸中痞塞不舒的感觉。
　　
　　③懊浓：虚烦之剧，自觉心中烦乱不宁。
　　
　　①少气：呼吸时若不能接续的意思。
　　
　　②旧微溏：指病人平素大便溏薄。
　　
　　郑论：按伤寒（病）四十七条内，用汗、吐、下三法，所用方，总以栀子豆豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤。以余所见，务要果有热象足征，方可酌用。设若下后发热，而有阳从外越者，因发汗而有阳外出者，因吐后气机因而上浮者，此中大有经权，学者切勿以栀豉等汤，定为可恃也，汗下定要下细探求。
　　
　　【阐释】郑氏将《伤寒论》原书条后段及条条条合成条，其所述皆是汗吐下后余热留扰胸隔的证状与治法，最后一节为用栀豉汤的禁例。
　　
　　以上诸方之应用，务要果有热象足征，否则不要轻投。若下后发热，有阳从外越者；因发汗而有阳外出者，因吐后气机上浮者。必须细心探求辨证，故郑氏告诫切勿以栀豉等汤，定为可恃也。
　　
　　栀子豉汤方（校补）
　　
　　栀子十四个（擘）香豉四合（绵裹）上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去渣，分为二服，温先一服（得吐者，止后服）。
　　
　　栀子甘草豉汤方（校补）
　　
　　栀子十四个（擘）甘草二两（炙）香豉二两（绵裹）上三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
　　
　　栀子生姜豉汤方（校补）
　　
　　栀子十四个（擘）生姜五两香豉四合（绵裹）上三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
　　
　　【方解及其应用范围】按栀豉汤一方，乃坎离交济之方，非涌吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒，能泻心中邪热，又能导火热之气下交于肾，而肾脏温。豆形象肾，制造为豉轻浮，能引水液之气上交于心，而心脏凉。一升一降，往来不乖，则心肾相交矣。仲景以此方治汗、吐、下后虚烦不得眠，心中懊侬者，是取其有既济之功。由于方后注云；“得吐者，止后服”，故许多注家据此说本方为涌吐之剂，名医家如柯韵伯、汪昂亦因袭其说，以讹传讹，越错越远。独不思仲景既列此方于汗、吐、下后虚烦之证，犹有复吐之理哉！栀子生姜豉汤即栀子豉汤加生姜一味，由于在栀子豉汤证的基础上有呕的兼证，所以加生姜以降逆止呕，如栀豉汤有催吐作用，仲景又为何选用栀子生姜豉汤来止呕耶？如果少气无力则栀子豉汤中加甘草以补中益气。上三方后皆云：“得吐者止后服”，皆已删去。
　　
　　四十八、下之后，复发汗，必振寒①，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。。
　　
　　①振寒：振栗恶寒的意思。
　　
　　郑论：按汗、下两法，皆在要有可汗、可下之（列）〔例〕，当汗而不汗不可，当下而不下亦不可，汗、下均是祛邪之良法，若汗、下而不去，则正必亏，汗则伤阳，下则伤阴，阴阳两伤，岂有脉不细而不振寒者乎？原文故称内外俱虚，此刻只宜大固元气，不可疏忽。
　　
　　【阐释】下之虚其里，汗之虚其表，是阴阳俱虚。振寒、脉微是阳气虚，脉细是阴血不足。汗下后见此脉证，为内外俱虚之危候，当以阳虚为主。郑氏谓此刻只宜大固元气，不可疏忽。笔者认为应以四逆加人参汤主之，四逆以回阳，人参益阴。
　　
　　四十九、下之后，复发汗，昼日烦（燥）〔躁〕，不得眠，夜而安静，不（吐）〔呕〕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
　　
　　郑论：按汗下太过，足以损伤元气，至昼而烦（燥）〔躁〕，不得眠，其表阳之虚也明甚。但阴阳之道，昼宜不眠，从阳也，夜而安静，从阴也。今病昼烦（燥）〔躁〕，是伤在阳分一面，夜而安静，是未伤在阴分一面。不眠者，是烦（燥）〔躁〕已极，不能仰卧片时之意也。以附子干姜汤主之，实属妥切。
　　
　　【阐释】下后又汗，内外阳气大虚，阴邪独盛，昼日烦躁不得眠，夜而安静，正是阳虚阴盛的表现。继提出不呕不渴，无表证，脉沉微，充分证明不是阳经热证的烦躁，而是阳气大虚，阴寒独盛的烦躁。用干姜附子汤大辛大热以回阳，单刀直入为不易之法也。
　　
　　干姜附子汤方（校补）
　　
　　干姜一两附子一枚生用（去皮切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服①
　　
　　①顿服：犹言一次服
　　
　　【方解及其应用范围】本方是四逆汤去甘草而成，干姜、附子是辛热回阳药味，由于阴寒特盛，阳气大虚，故不用甘草，以免牵制姜、附回阳祛寒之功，方比四逆汤为峻。凡有少阴病见证、其中烦躁一证昼甚夜较安静为特出者，适用本方。
　　
　　五十、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉（浮）〔沉〕紧，发汗则动〔经〕，身为振振摇（摇）者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。
　　
　　郑论：按此由吐、下，伤及胸中之阳，以致浊阴上干，逆于心下，气逆上冲太甚，故头眩，发汗伤阴，筋脉失养，故见筋惕肉瞤之状，此刻只宜大剂扶阳，若原文之茯苓桂枝白朮甘草汤，恐力不足以当此任。
　　
　　【阐释】伤寒吐、下后伤及胸中之阳，而水饮上逆，身为振振摇者，此说明不可汗，发汗则犯虚虚之禁。郑氏谓只宜大剂扶阳，若原文之茯苓桂枝白朮甘草汤，恐力不足以当此任。笔者认为可原方加附片，或用茯苓四逆汤亦可。
　　
　　茯苓桂枝白朮甘草沁方（校补）
　　
　　茯苓四两桂枝三两（去皮）白朮、甘草各二两（炙）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
　　
　　【方解及其应用范围】按苓桂朮甘汤一方，乃化气行水之方也。夫桂枝辛温，能化膀胱之气，茯苓、白朮健脾除湿。化者从皮肤而运行于外，除者从内行以消灭于中，甘草补土又能制水。除用以治本条阳虚水停之心下满头眩等证外，笔者用治一切脾虚水肿及痰饮咳嗽、哮喘，皆取得满意疗效○现代有人用以治高血压、脑震荡、带下、溃疡、风湿性关节炎及心力衰竭诸病，均取得较好效果。
　　
　　五十一、伤寒，吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动（摇）〔惕〕者，久而成痿①。
　　
　　①痿：是一种证候的名称，主要证状是两足软弱不能行动。
　　
　　郑论：按汗、吐、下以致虚烦，脉微，元气之衰可知，至八九日，心下痞鞭，经脉动，原文以为久而成痿，此全是亏损太过，寒水弥漫，阴逆上冲，故见胁下痛，与咽喉眩冒，经脉动者，皆汗、下、吐伤及血液，以致筋脉失养，成痿者，言气衰而不振也。
　　
　　【阐释】吐下后又复发汗，阴阳气血俱虚，不能濡养筋脉，久而成痿。郑氏曰：“此全是亏损太过。”但此处所指之痿，与杂病中的湿痿、寒痿、热痿是不完全相同的，故治法亦不相同。仲景对此条虽未出方治，但根据从证测药的法则，以及与上条之苓桂朮甘汤证颇有相同之处。笔者认为即可用上方重加附子合当归补血汤治之，庶几合拍。
　　
　　五十二、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药②，宜抵当丸。
　　
　　②不可余药：不可用其它的药。
　　
　　郑论：（具）〔据〕喻嘉言先生云：伤寒蓄血，较中风蓄血，更为〔凝〕滞，故变汤为丸，而连渣服之，所以求功于必胜也。
　　
　　【阐释】此节乃蓄血之轻证也。伤寒有热，少腹满是邪在下焦，应小便不利，今反利者知为有瘀血之候也，宜抵当丸缓下之。
　　
　　抵当丸方（校补）
　　
　　水蛭二十个（熬）虻虫二十个（去翅足熬）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血③，若不下者更服。
　　
　　③晬时：周时也，从今旦至明旦。
　　
　　【方解及其应用范围】本方药物完全和抵当汤相同，其方解可参阅抵当汤条。但因改为丸药剂型，药物吸收缓慢，故其下血破瘀的作用，比抵当汤为和缓，但较之桃仁承气汤的药力，则仍为猛烈。
　　
　　五十三、伤寒八九日，风湿相（持）〔搏〕①，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大〔便〕鞕，小便自利者，去桂（枝）加白朮汤主之。
　　
　　①风湿相搏：犹言风湿并至，风湿交作的意思。
　　
　　郑论：按身体烦疼，乃风湿之的候，不能转侧，乃湿邪流入关节，阻滞之征，不呕不渴，脉虚浮者，湿邪之验，原文以桂枝附子汤，温经散寒除湿之意。若其人大便鞕，小便自利，由中宫气弱，不能输津液于大肠，故大便鞕，小便自利，加白朮者，培中土之意，实为妥贴。
　　
　　【阐释】所谓风湿病，就是风邪与湿邪合并为病。风为阳邪，风淫所胜，则周身疼烦，湿为阴邪，湿淫所胜，则肢体重，难于转侧。治以桂枝附子汤，乃温经散寒除湿之意也。若小便自利，是湿邪能从下泄，所以大便变鞕，湿邪既欲下泄，即当因势利导，所以去解表之桂枝，加燥湿健脾之白朮。湿去则津液自还，而大便之鞕结者自调。