伤寒寻源

　　此当发其汗。服药已微除。其人发烦热目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。

　　麻黄汤主之。又云。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。注家随文衍义。谓衄后当再用麻黄。以散余邪。按伤寒有衄家不可发汗之禁。而经又言太阳病脉浮紧发热身无汗。自衄者愈。衄后病解。何以又用麻黄之峻攻。柯韵伯谓麻黄汤主之五字。当属未致衄以前是前人倒找文法。此言近是。

　　再按太阳病之主麻黄汤。总以脉浮无汗而喘。为对证之药。其有太阳与阳明合病。喘而胸满者。邪结上焦。不可妄下。治不从阳明而从太阳。仍宜麻黄汤也。太阳病过十日以上。脉浮细。嗜卧。设胸胁满痛者。属柴胡证。若脉但浮者。是邪尚恋太阳。治亦从太阳而不从少阳。仍宜麻黄汤也。

　　再按柯韵伯谓桂枝麻黄。是通治太阳风寒之药。中风之重者。便是伤寒。伤寒之轻者。

　　便是中风。桂枝发汗之轻剂。麻黄发汗之重剂。不必在风寒上细分。只在有汗无汗上着眼。此启后人淆乱之阶。不可为训。要之麻黄发汗。杏仁定喘。无汗而喘。是伤寒之的证。麻黄汤是伤寒之的方。用者审之。

　　下集

　　麻黄杏仁甘草石膏汤

　　麻黄（四两去节）杏仁（五十个）甘草（二两炙）石膏（半斤碎绵裹）

　　上四味。以水七升。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升。去滓。温服一升。

　　此即麻黄汤去桂枝而加石膏也。即用以治发汗及下后。汗出而喘之证。然必审无大热。

　　方可用之。有大热者。恐兼里证。无大热者。明是表邪未彻。留恋在肺。肺主卫。故仍宜麻杏直泄肺邪。去桂枝者辛热之性。不宜再扰动营血也。加石膏者。降肺金清肃之气。用以生津而保液也。中风之误下而喘者。用浓朴杏仁加入桂枝汤中。伤寒汗及下后而喘者。用石膏加入麻黄汤中。喻嘉言曰。仲景正恐人以伤寒已得汗之证。认为伤风有汗。而误用桂枝。故特出汗后下后两条。示以同归麻黄一治之要。益见营卫攸分。而成法不容混施矣。

　　程郊倩曰。喘而汗出脉必浮数。可去桂枝之热。而加石膏之凉亦脉浮数者可发汗之一征也。

　　下集

　　大青龙汤

　　麻黄（六两去节）桂枝（二两去皮）甘草（二两炙）杏仁（五十粒去皮尖）生姜（三两切）大枣（十二枚擘）石膏（如鸡子大碎）

　　上七味。以水九升。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者温粉扑之。一服汗者停后服。汗多亡阳遂虚恶风烦躁不得眠也。

　　此即合麻桂二方。去芍药而加石膏也。按桂枝主风伤卫。麻黄主寒伤营。此则伤风见寒。伤寒见风。主大青龙。方中行喻嘉言皆以此分为三大纲。疏太阳上中下三篇。程郊倩谓本论太阳烦躁一条。系寒温杂邪。温得风而阳热化气。阴寒在表。郁住阳热之气在经。而生烦热。

　　热则并扰其阴而作躁。故加石膏于麻黄汤中。使辛热之气变为辛凉。则寒得麻黄汤之辛热而外解。热得石膏之辛凉而内解。又以伤寒脉浮缓一条。属小青龙汤。大字系坊本之讹。而柯韵伯又谓此属麻黄证之剧者。由风热相搏。故倍麻黄以发汗。加石膏以除烦。不宜以风寒两伤立说。愚按经文中风脉浮紧。伤寒脉浮缓。本自回环互说。若拦入温热一路。则温热未有内郁而不口渴者。何以本文并不言渴。而发热恶寒身疼痛。皆中风伤寒互见之证。虽烦躁似属热象。亦因不汗出。则风寒之邪无从解。邪无从解。则郁而成热。因致烦躁。故方中麻桂生姜辛热之药。用至十两有奇。而石膏仅如鸡子大一块。又得甘草大枣相辅。借其生津之妙用。以作汗而除烦止躁。谨将经文两条阐发于后。

　　经云。太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。按太阳中风。脉当浮缓。是桂枝汤证。今浮紧是见寒伤营脉。又发热恶寒身疼痛而不汗出。又与中风之汗自出者不同。不汗出则风邪之伤卫者。得寒凝而多束。寒邪之伤营者。得风拒而内郁。

　　内烦外躁。正阳气壅遏不宣。将致化热入里之候。治法虽仍不离乎麻黄桂枝而证已见烦躁。

　　辛热之性。虑劫伤津液。故加入石膏。且得枣甘相辅。用以生津而保液。此正立方入微入细处。不可概执石膏为凉解之品也。

　　又经云。伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。按伤寒二字。便已括无汗而喘之证在内。伤寒脉当浮紧。是麻黄汤证。今浮缓是见风伤卫脉。伤寒体重。身疼腰痛骨节疼痛。今身不疼。但重。乍有轻时。则又非全属伤寒证。其为风寒错杂之邪显然。以无汗而喘之伤寒病。又得风之阳邪相合。非惟桂枝汤中之芍药不宜用以敛阴。即麻黄汤之纯行辛热。亦恐有碍风邪。则宜理肺金清肃之气。佐麻桂以驱风散寒。故不得不借资于石膏矣。此条徐灵胎疑有错简。程郊倩谓小青龙之误。总由忘却伤寒自有无汗而喘之本证在。至张令韶又谓此证太阳兼太阴。此方即越脾之义。尤凿。

　　按大青龙原为阳气壅实。汗不出者立法。若汗出恶风。便是中风之本证。只取和营卫以解肌。误服此汤。即致厥逆筋惕肉种种亡阳之变。然风寒两伤之证。又必辨无少阴证相杂。盖少阴之脉微细。正恐与太阳浮缓浮弱之脉相混。喻嘉言谓无少阴证。仲景原文。但重乍有轻时六字。早已挈明。言但身重而无少阴之欲寐。其为寒因可审。况乍有轻时。不似少阴之昼夜俱重。又兼风因可审。此解颇为入细。至成注谓不久厥吐利。则尤辨证之显者矣。

　　再按青龙取义。诸家皆神其说。以形自己一篇绚烂文本。余则谓其理甚庸。试观夏日地中之阴气未升。而天上之阳威已极。人在气交之中皆苦炎热。霎时间龙升云兴。滂沱遍野。人皆精神爽慧也。天地郁蒸。得雨则和。人身烦闷。得汗则解。其理本庸。惟其庸也。正其所以神乎。

　　下集

　　小青龙汤

　　麻黄（三两去节）芍药（三两）五味子（半升）干姜（二两）甘草（二两炙）桂枝（三两）半夏（三两洗）细辛（三两）

　　上八味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。

　　此治太阳寒水之法也。虽同名青龙。却与大青龙主治迥别。太阳表邪不解。与阳热相搏。宜大青龙发之。太阳表邪不解。与寒饮相格。宜小青龙逐之。经云。伤寒表不解。心下有水气。

　　干呕。发热而咳。此为小青龙的对之证。故方中用麻黄桂枝细辛之属。以散寒而解表。用半夏干姜五味之属。以蠲饮而降逆。复以芍药甘草。两和表里。但表里错杂之邪。病出恒不一致。若微利者。水已下趋。故去麻黄。加芫花。顺其势以导之也。若渴者。寒已化热。故去半夏。加栝蒌根。反其用以治之也。若噎者。寒格上焦也。故去麻黄。加附子以散寒。若小便不利。少腹满者。水蓄下焦也。故去麻黄。加茯苓以利水。若喘者。水邪射肺也。故去麻黄。加杏仁以下肺气。此方本不至发汗。故或用麻黄。或去麻黄。皆相表里证之轻重。而为加减之圆机活法也。

　　按大青龙发汗以除阳热。犹龙之乘云上天而布甘霖。小青龙逐水以散阴寒。犹龙之翻波逐浪而归江海。制方之妙。亦犹龙之变化而不可测乎。

　　下集

　　真武汤

　　茯苓（三两）芍药（三两）生姜（三两切）白术（二两）附子（一枚炮去皮破八片）

　　上五味以水八升。煮取三升。去滓。温服七合。日三服。

　　真武为北方司水之神。方名真武。主镇北方寒水之气。实与小青龙汤对峙。盖太阳膀胱。

　　少阴肾。一脏一腑。同居北方寒水之位。伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。此水气属太阳府邪。太阳主表。宜小青龙发之。少阴病。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此水气属少阴藏邪。少阴主里。宜真武汤镇之。方中茯苓白术。培土以制水也。生姜附子温中以散寒也。更加芍药敛少阴浮越之气。使水得坎止而归其故宅。此诚有合乎真武坐镇北方。摄伏龙蛇之神力矣。但水邪泛溢。其病体恒变动不居。若咳者加五味子半斤。细辛干姜各一两。以水邪射肺。法当兼散肺邪也。若小便利者去茯苓。以水道已通。无取再泄肾气也。

　　若下利去芍药加干姜二两。以脾气下泄。用以醒脾也。若呕者去附子加生姜足前成半斤。以胃气上逆。用以温胃也。随其逆而治之如法。其诸神之神者乎。

　　按真武主治少阴水气。固与小青龙对峙。而太阳病误服大青龙。致成厥逆筋惕肉之变者亦用此以救逆。盖龙非得水不灵。当阳气郁蒸之时。但得龙升雨降。烦热顿除。若淫溢不止。

　　则龙适滋害。摄伏龙蛇。舍真武更向何处乞灵哉。

　　再按太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身动。振振欲擗地者。

　　亦主此汤救逆。按汗多亡阳。何以不用四逆辈而用真武。盖四逆功在以热却寒。真武功在以土制水。水气奔越。不宜火温而宜土制。用真武者。不宜混作回阳一例看。

　　下集

　　麻黄附子细辛汤

　　麻黄（二两去节）细辛（二两）附子（一枚炮去皮破八片）

　　上三味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。纳药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

　　经云。少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。按少阴病不当发热。今始得之而反发热。则邪始入少阴。犹兼表邪矣。发热脉浮者。当从太阳解肌发汗之例。今脉沉。则谛实少阴病无疑。少阴本有发汗之禁。以其始得发热。故借细辛为向导。引麻黄入散少阴之邪。而亟亟加附子温经助阳。托住其里。俾肾中真阳。不致随汗飞越。此少阴温经散邪之大法也。

　　徐灵胎曰。此条必先从少阴诸现症细细详审。然后反发热。知为少阴之发热。否则何以知其非太阳阳明之发热耶。又必候其脉象之沉。然后益知其为少阴无疑也。凡审证皆当如此。

　　下集

　　麻黄附子甘草汤

　　麻黄（二两去节）甘草（二两炙）附子（一枚炮去皮）

　　上三味。以水七升。先煮麻黄一二沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。

　　日三服。

　　经云。少阴病。得之二三日。麻黄附子甘草汤微发汗。而即自注云。以二三日无里证。

　　故微发汗也。按少阴与太阳为表里。三阴经中。惟少阴尚有汗解之理。以二三日之少阴病。而无吐利烦躁呕渴之里证。则邪未深入。微发汗者。即和解之义。故可撤细辛之向导。而但以甘草梢杀麻黄之力。更得熟附固阳。自无强责汗之弊。此又少阴温经散邪之缓法也。

　　下集

　　葛根汤

　　葛根（四两）麻黄（二两去节）桂枝（二两去皮）芍药（二两酒洗）甘草（二两炙）生姜（三两切）大枣（十二枚擘）

　　上七味。咀。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去沫。纳诸药。煮取三升。去滓。

　　温服一升。覆取微似汗不须啜粥。余如桂枝法将息。及禁忌。此治太阳伤寒。传入阳明。未离太阳。故以葛根为君。并加麻黄于桂枝汤中。仍属太阳与阳明同治。并非阳明经之主方也。故经云。太阳病。项背强KTKT。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。太阳病。

　　项背强KTKT。无汗恶风者。葛根汤主之。此明以有汗无汗。辨邪之或自中风而来。或自伤寒而来。但见阳明一证。即用葛根一味。亟伐阳明之邪。而太阳未尽之邪。仍不离桂枝麻黄。分别风寒主治。其有太阳阳明。同时病发。不分先后者。则太阳之邪。合阳明胃中之水谷而下奔。必自下利。仍以葛根汤主治。以葛根汤中自有麻桂。并伐太阳之邪也。今人误以葛根汤为阳明经药。大谬。

　　下集

　　葛根加半夏汤

　　葛根汤原方。加半夏半升。洗煎服法同。

　　太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。此合病中亦有主风主寒之不同。喻嘉言曰。风者阳也。阳性上行。故合阳明胃中之水饮而上逆。寒者阴也。阴性下行。故合阳明胃中之水谷而下奔。下奔则利。但用葛根。已足解邪而止利上逆则呕。必加半夏。方能涤饮而止呕。此以见先圣制方。一药不苟处。

　　下集

　　白虎汤

　　石膏（二斤碎）知母（六两）甘草（二两）粳米（六合）

　　上四味。以水一斗。煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。

　　经云。三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗者。白虎汤主之。按三阳合病。其脉浮大。其证欲眠。而目合则汗。谛实此三阳合病之证。而见腹满身重者。阳盛于经。里气莫支也。口不仁而谵语者。热淫于内。神识为蒙也。因而浊气上蒸则面垢。阴津下泄则遗尿。若汗若下。皆足以夺津液而召变。计惟白虎。肃肺金而清胃热。则表里之邪自解耳。

　　诸书皆谓白虎主治阳明经热。此三阳合病。而何以独责阳明。因谓阳明居中土万物所归。三阳合邪。故统于阳明主治。愚按方中之用石膏知母。取降肺金清肃之气。而滋肾水生化之源。

　　水出高源胃土藉资灌溉。兼以甘草粳米。载之逗遛上焦。以生津而化燥则烦热自蠲。所谓治病必求其本也。

　　又经云。伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。按厥之一证。总为入里之候。但有寒热。之不同。脉微而厥为寒厥。脉滑而厥为热厥。前因失治而致厥。若既见厥而复失治。则热邪愈转愈深。阴津之亡。可立而待。故急用白虎保阴津而驱阳热。以预弭热深厥深之变也。