临证指南医案

　　张（二九）馆课诵读。动心耗气。凡心营肺卫受伤。上病延中。必渐减食。当世治咳。无非散邪清热。皆非内损主治法。黄建中汤去姜。

　　吕脉左细。右空搏。久咳吸短如喘。肌热日瘦。为内损怯症。但食纳已少。大便亦溏。寒凉滋润。

　　未能治嗽。徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾。下损及胃。皆属难治之例。自云背寒忽热。且理心营肺卫。仲景所云元气受损。甘药调之。二十日议建中法。黄建中去姜。

　　马虚损脉弦。久嗽食减。小建中去姜。

　　郑（二七）脉来虚弱。久嗽。形瘦食减。汗出吸短。久虚不复谓之损。宗内经形不足。温养其气。黄建中汤去姜加人参五味。

　　某（二四）脉弦右大。久嗽。背寒盗汗小建中去姜加茯神。

　　朱（三九）五年咳嗽。遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁。议固剂缓其急。黄建中汤。

　　吴（三六）劳力神疲。遇风则咳。此乃卫阳受伤。宜和经脉之气。勿用逐瘀攻伤之药。当归桂枝汤合玉屏风散。

　　某久咳神衰肉消。是因劳内伤。医投苦寒沉降。致气泄汗淋。液耗夜热。胃口伤残。食物顿减。

　　黄建中去姜。

　　某脾胃脉部独大。饮食少进。不喜饮水。痰多咳频。是土衰不生金气。建中去饴加茯神接服四君子汤。

　　某风温咳嗽。多劳。气分不充。戊己汤。

　　人参茯苓于术炙草广皮炒白芍某劳嗽。喜得辛暖之物。异功加煨姜南枣。

　　吴（妪）病去五六。当调寝食于医药之先。此平素体质。不可不论。自来纳谷恒少。大便三日一行。

　　胃气最薄。而滋腻味浓药慎商。从来久病。后天脾胃为要。咳嗽久非客症。治脾胃者。土旺以生金。不必穷究其嗽。

　　人参鲜莲子新会皮茯神炒麦冬生谷芽某脉虚。久嗽减食。四君子加南枣。

　　汪初咳不得卧。今左眠咳甚。并不口渴欲饮。周身汗出。此积劳内伤。木反乘金。不饥不纳。滋腻难投。惟以培中土。制木生金。合乎内伤治法。（劳倦阳虚）

　　川桂枝茯苓淡干姜五味子生甘草大枣某（二一）咳逆欲呕。是胃咳也。当用甘药。（胃咳）

　　生扁豆（一两）北沙参（一钱半）麦冬（米拌炒一钱半）茯神（三钱）南枣（三钱）

　　糯稻根须（五钱）

　　某伏邪久咳。胃虚呕食。殆内经所谓胃咳之状耶。

　　麻黄杏仁甘草石膏半夏苡仁王（二七）脉沉短气。咳甚。呕吐饮食。便溏泄。乃寒湿郁痹渍阳明胃。营卫不和。胸痹如。无非阳不旋运。夜阴用事。浊泛呕吐矣。庸医治痰顺气。治肺论咳。不思内经胃咳之状。咳逆而呕耶。小半夏汤加姜汁。

　　石气左升。腹膨。呕吐涎沫黄水。吞酸。暴咳不已。是肝逆乘胃射肺。致坐不得卧。（肝犯胃肺）安胃丸三钱。

　　范（妪）久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。

　　颜（氏）久有痛经。气血不甚流畅。骤加暴怒。肝阳逆行。乘肺则咳。病家云。少腹冲气上干。其咳乃作。则知清润肺药。非中之法。今寒热之余。咳不声扬。但胁中拘急。不饥不纳。乃左升右降不司旋转。而胃中遂失下行为顺之旨。古人以肝病易于犯胃。然则肝用宜泄。胃腑宜通。为定例矣。

　　桑叶丹皮钩藤茯苓半夏广皮威喜丸（三钱）

　　某脉弦右甚。嗽。午潮热。便溏畏风。以大肠嗽治之。（大肠嗽）

　　生于术（一钱半）茯苓（三钱）赤石脂（一钱）禹粮石（二钱）姜汁（四分）大枣（三枚）

　　又照前方加白芍炙甘草。

　　又脉数。右长左弦。上咳下溏。

　　生于术（一钱半）茯苓（三钱）炙草（五分）木瓜（一钱）姜汁（四分）大枣肉（四钱）

　　石（四三）咳嗽十月。医从肺治无效。而巅胀喉痹脘痞。显是厥阳肝风。议镇补和阳熄风。（肝风）

　　生牡蛎阿胶青黛淡菜某昨议上焦肺病。百日未痊。形肌消烁。悉由热化。久热无有不伤阴液。拟咸补如阿胶鸡子黄。复入芩连苦寒。自上清气热以补下。虽为暂服之方。原非峻克之剂。细思手经之病。原无遽入足经之理。但人身气机。合乎天地自然。肺气从右而降。肝气由左而升。肺病主降日迟。

　　肝横司升日速。咳呛未已。乃肝胆木反刑金之兆。试言及久寐寤醒。左常似闪烁。嘈杂如饥。

　　及至进食。未觉胃中安适。此肝阳化风。旋扰不息。致呛无平期。即倏热之来。升至左颊。其左升太过。足为明验。倘升之不已。入春肝木司权。防有失血之累。故左右为阴阳之道路。阴阳既造其偏以致病。所以清寒滋阴。不能骤其速功。

　　阿胶鸡子黄生地天冬女贞实糯稻根须姚胁痛久嗽（胁痛）旋复花汤加桃仁柏子仁。

　　某寒热。右胁痛。咳嗽。

　　芦根（一两）杏仁（三钱）冬瓜子（三钱）苡仁（三钱）枇杷叶（三钱）白蔻仁（三分）

　　咳为气逆。嗽为有痰。内伤外感之因甚多。确不离乎肺脏为患也。若因于风者。辛平解之。

　　因于寒者。辛温散之。因于暑者。为熏蒸之气。清肃必伤。当与微辛微凉。苦降淡渗。俾上焦蒙昧之邪。下移出腑而后已。若因于湿者。有兼风兼寒兼热之不同。大抵以理肺治胃为主。若因秋燥。则嘉言喻氏之议最精。若因于火者。即温热之邪。亦以甘寒为主。但温热犹有用苦辛之法。非比秋燥而绝不用之也。至于内因为病。不可不逐一分之。有刚亢之威。

　　木扣而金鸣者。当清金制木。佐以柔肝入络。若土虚而不生金。真气无所禀摄者。有甘凉甘温二法。合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚而痰泛。元海竭而诸气上冲者。则有金水双收。阴阳并补之治。或大剂滋填镇摄。葆固先天一元精。至于饮邪窃发。

　　亦能致嗽。另有专门。兼参可也。以上诸法。皆先生临证权衡之治。非具慧心手眼。能如是乎。（邵新甫）

　　徐评凡述医案。必择大症及疑症人所不能治者数则。以立法度。以启心思。为后学之所法。

　　今载百余方。重复者八九。此非医案。乃逐日之总簿耳。

　　卷二

　　吐血

　　朱形寒暮热。咳嗽震动。头中脘中胁骨皆痛。先经嗽红。体气先虚。此时序冷热不匀。夹带寒邪致病。脉得寸口独大。当清解上焦。大忌温散之剂。（寒邪）

　　桑叶苏梗杏仁象贝玉竹大沙参某风温上受。吐血。（风温）

　　桑叶薄荷杏仁连翘石膏生甘草徐阴虚风温气逆嗽血。

　　生扁豆玉竹白沙参茯苓桑叶郁金顾（四十）寸口脉。搏指而劲。痰血能食。初因风温咳嗽。震动络血。以清心营肺卫之热。

　　小生地黑山栀地骨皮天花粉丹参连翘竹叶心汪右脉大。咽喉痒呛。头中微胀。此冬温内侵。阳气不伏。络热血得外溢。当调其复邪。（冬温）

　　桑叶山栀皮连翘白沙参象贝牛蒡子某脉小而劲。少年体丰。真气易泄。经月咳呛。自非外感。因冬温失藏。咳频震络。痰带血出。

　　当薄味以和上焦。气热得清。病患可却。

　　桑叶山栀杏仁郁金象贝花粉糯米汤代水王（三五）脉右大。温邪震络。咳痰带血。（温热）

　　桑皮杏仁山栀皮花粉大沙参石膏高温邪上郁清空。目赤头胀。咳呛见血。此属客病。不必为内损法。

　　连翘黑山栀草决明桑叶薄荷梗荷叶边苦丁茶花粉药用急火煎。

　　唐（二七）血后。喉燥痒欲呛。脉左搏坚。

　　玉竹南花粉大沙参川斛桑叶糯米饮煎。

　　高（二一）脉小涩。欲凉饮。热阻。气升血冒。仍议治上。

　　嫩竹叶飞滑石山栀皮郁金汁杏仁汁新荷叶汁某春温嗽痰。固属时邪。然气质有浓薄。不可概以辛散。且正在知识发动之年。阴分自不足。

　　以至咳呛失血。当以甘寒润降。以肃肺金。

　　鲜枇杷叶甜杏仁南沙参川贝甜水梨甘蔗浆郭热伤元气。血后咳逆。舌赤。脉寸大。（热）

　　鲜生地麦冬玉竹地骨皮川斛竹叶心又心眩。不饥。热灼气升。

　　鲜生地玄参丹参郁金汁银花竹叶心绿豆皮某脉涩。咳嗽痰血。不时寒热。此邪阻肺卫所致。（寒热郁伤肺）苇茎汤加杏仁通草。

　　孙（二六）用力。气逆血乱。咳出腥痰浊血。用千金苇茎汤。

　　某邪郁热壅。咳吐脓血。音哑。麻杏甘膏汤加桔梗苡仁桃仁紫菀。

　　倪（二七）肛疡溃脓虽愈。阴气已经走泄。当阳气弛张发泄。今加嗽血痰多。胃纳减于平昔。脉数促。

　　喘逆脘闷。姑清肃上焦气分。（上焦气分蓄热）

　　苏子杏仁香豉黑栀皮郁金蒌皮降香桔梗汪（七十）天明至午。嗽甚痰血。春暖阳浮。是肾虚不藏。闻咳音重浊不爽。先议轻清。治气分之热。

　　桑叶南花粉黑栀皮桔梗甘草橘红某脉搏数。舌心灰。咳痰有血。频呕络伤。致血随热气上出。仍理气分。

　　桑叶花粉苡仁川贝黄芩茯苓方夏热泄气。胃弱冲逆。失血。（暑热）

　　扁豆茯苓参三七茜草施脉小数。舌绛。喉中痒。咳呛血。因暑热旬日。热入营络。震动而溢。凡肺病为手太阴经。逆传必及膻中。仍以手厥阴治。

　　竹叶心生地银花连翘心玄参赤豆皮高脉数。汗出身热。吐血五日。胸脘不舒。舌色白。此阴虚本质。暑热内侵营络。渐有时疟之状。

　　小溲茎中微痛。宣通腑经为宜。

　　鲜生地连翘郁金汁滑石竹叶甘草梢又气阻不饥。

　　黑栀皮香豉蒌皮郁金杏仁橘红王（氏）入夏呛血。乃气泄阳升。幸喜经水仍来。大体犹可无妨。近日头胀。脘中闷。上午烦倦。是秋暑上受。防发寒热。

　　竹叶飞滑石杏仁连翘黄芩荷叶汁江积瘀在络。动络血逆。今年六月初。时令暴热。热气吸入。首先犯肺。气热血涌。强降其血。血药皆属呆滞。而清空热气。仍蒙闭于头髓空灵之所。诸窍痹塞。鼻窒肉。出纳之气。都从口出。显然肺气郁蒸。致脑髓热蒸。脂液自下。古称烁物消物莫如火。但清寒直泄中下。清空之病仍然。议以气分轻扬。无取外散。专事内通。医工遇此法则。每每忽而失察。（暑热郁肺阻窍）

　　连翘牛蒡子通草桑叶鲜荷叶汁青菊花叶临服。入生石膏末。煎一沸。

　　某（二三）以毒药熏疮。火气逼射肺金。遂令咳呛痰血。咽干胸闷。诊脉尺浮下焦阴气不藏。最虑病延及下。即有虚损之患。姑以轻药。暂清上焦。以解火气。（火气逼肺）

　　杏仁（三钱）绿豆皮（三钱）冬瓜子（三钱）苡仁（三钱）川贝（一钱半）兜铃（七分）

　　赵（三三）咳逆自左而上。血亦随之。先以少阳胆络治。（木火升逆扰动阳络）

　　生地丹皮泽兰茯苓降香末荷叶汁张（三六）耳目昏蒙。甚于午前。此属少阳郁勃之升。呕恶痰血。多是络热。治以开泄。莫投滋腻。

　　桑叶丹皮黑栀连翘菊叶蒌皮川贝橘红董（十七）色苍能食。脘有积气。两年秋冬。曾有呛血。此非虚损。由乎体禀木火。嗔怒拂逆。肝胆相火扰动阳络故也。

　　金斛山栀郁金丹参川贝苏子钩藤茯苓又接用清气热。安血络方。

　　生地麦冬玄参知母花粉百部桔梗川贝蜜丸严（四二）脉数涩小结。痰血经年屡发。仍能纳食应酬。此非精血损怯。由乎五志过动。相火内寄肝胆。操持郁勃。皆令动灼。致络血上渗混痰火。必静养数月方安。否则木火劫烁。胃伤减食。病由是日加矣。

　　丹皮薄荷梗菊花叶黑栀淡黄芩生白芍郁金川贝颜入夏阳升。疾走惊惶。更令诸气益升。饮酒多食樱桃。皆辛热甘辣。络中血沸上出。议消酒毒和阳。

　　生地阿胶麦冬嘉定花粉川斛小黑豆皮沈脉左坚上透。是肝肾病。血色紫。乃既离络中之色。非久瘀也。劳役暑蒸。内阴不生有诸仿琼玉意。仍是阴柔之通剂。（阴虚）

　　鲜生地人参茯苓琥珀末张血止。脉左大。

　　天冬生地人参茯神炙草生白芍女贞旱莲顾（二八）脉左坚。阴伤失血。致咳。复脉去参桂姜加白芍。

　　凡咳血之脉。右坚者。治在气分。系震动胃络所致。宜薄味调养胃阴。如生扁豆茯神北沙参苡仁等类。左坚者乃肝肾阴伤所致。宜地黄阿胶枸杞五味等类。脉弦胁痛者。宜苏子桃仁降香郁金等类。成盆盈碗者。葛可久花蕊石散。仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰。从此再加分别。则临症有据矣。

　　赵（四一）虚不肯复谓之损。纳食不充肌肤。卧眠不能着左。遇节令痰必带血。脉左细。右劲数。是从肝肾精血之伤。延及气分。倘能节劳安逸。仅堪带病永年。损症五六年。无攻病之理。脏属阴。议平补足三阴法。

　　人参山药熟地天冬五味女贞张（四十）失血五六年。脉虚气喘。不运不饥。治在中下二焦。望其安谷精生。勿许攻病为上。

　　人参炙草白芍茯神炒熟地五味某（二七）劳力血复来。冲气咳逆。当用摄纳为要。

　　熟地（四钱）参三七（一钱）大淡菜（一两）牛膝炭（一钱半）川斛（三钱）茯神（三钱）

　　某（四一）脉弦。胁痛已缓。血仍来。

　　大淡菜（一两）参三七（一钱）牛膝炭（一钱半）茯苓（二钱）川斛（三钱）小黑豆皮（三钱）

　　某（四七）失血后。咳嗽。咽痛音哑少阴已亏耗。药不易治。