临证指南医案

　　唐脉小涩。失血呕逆之后。脘中痞闷。纳谷胀。小便短赤。大便七八日不通。此怒劳致气分逆乱。从肺痹主治。（怒劳气逆）

　　鲜枇杷叶土栝蒌皮黑栀皮郁金杏仁杜苏子紫降香钩藤又更衣丸。

　　肺为呼吸之橐。位居最高。受脏腑上朝之清气。清肃之体。性主乎降。又为娇脏。不耐邪侵。凡六淫之气。一有所着。即能致病。其性恶寒恶热。恶燥恶湿。最畏火风。邪着则失其清肃降令。遂痹塞不通爽矣。今先生立法。因于风者。则用薄荷桑叶牛蒡之属。兼寒则用麻黄杏仁之类。若温热之邪。壅遏而痹者。则有羚羊射干。连翘山栀兜铃竹叶沙参象贝。

　　因湿则用通草滑石。桑皮苡仁威喜丸。因燥则梨皮芦根。枇杷叶紫菀。开气则蒌皮香豉。

　　苏子桔梗蔻仁。其苇茎汤。葶苈大枣汤。一切药品。总皆主乎轻浮。不用重浊气味。是所谓微辛以开之。微苦以降之。适有合乎轻清娇脏之治也。肺主百脉。为病最多。就其配合之脏腑而言。肺与大肠为表里又与膀胱通气化。故二便之通闭。肺实有关系焉。其他如肺痿肺痈哮喘咳嗽失音。各自分门。兹不重赘。（华岫云）

　　徐评所列诸症。不过喘咳气逆耳。另立肺痹一门。甚属无谓。内经有肺痹之名。却非此义。当考之。

　　卷四

　　胸痹

　　浦中阳困顿浊阴凝冱。胃痛彻背。午后为甚。即不嗜饮食。亦是阳伤。温通阳气。在所必施。

　　（胸脘清阳不运）

　　薤白（三钱）半夏（三钱）茯苓（五钱）干姜（一钱）桂枝（五分）

　　华（四六）因劳。胸痹。阳伤。清气不运。仲景每以辛滑微通其阳。

　　薤白栝蒌皮茯苓桂枝生姜王胸前附骨板痛。甚至呼吸不通。必捶背稍缓。病来迅速。莫晓其因。议从仲景胸痹症。乃清阳失展。主以辛滑。

　　薤白川桂枝尖半夏生姜加白酒一杯同煎。

　　谢冲气至脘则痛。散漫高突。气聚如瘕。由乎过劳伤阳。

　　薤白桂枝茯苓甘草临服冲入白酒一小杯。

　　某（六五）脉弦。胸脘痹痛欲呕。便结。此清阳失旷。气机不降。久延怕成噎格。

　　薤白（三钱）杏仁（三钱）半夏（三钱）姜汁（七分）浓朴（一钱）枳实（五分）

　　徐（六一）胸痹因怒而致。痰气凝结。

　　土栝蒌半夏薤白桂枝茯苓生姜王（五七）气逆自左升。胸脘阻痹。仅饮米汤。形质不得下咽。此属胸痹。宗仲景法。栝蒌薤白汤。

　　又脉沉如伏。痞胀格拒。在脘膈上部。病患述气壅。自左觉热。凡木郁达之。火郁发之。患在上宜吐之。

　　巴豆霜（一分制）川贝母（三分）桔梗（二分）

　　为细末服。吐后。服凉水即止之。

　　某（二六）肺卫窒痹。胸膈痹痛。咳呛痰粘。苦辛开郁为主。当戒腥。

　　栝蒌皮炒桃仁冬瓜子苦桔梗紫菀川贝母华阳气微弱。胸痹。苓桂术甘汤。

　　某（二十）脉弦。色鲜明。吞酸胸痹。大便不爽。此痰饮凝冱。清阳失旷。气机不利。法当温通阳气为主。

　　薤白杏仁茯苓半夏浓朴姜汁某（三八）气阻胸痛。

　　鲜枇杷叶半夏杏仁桔梗橘红姜汁某脉沉。短气咳甚。呕吐饮食。便溏泻。乃寒湿郁痹。胸痹如。无非清阳少旋。（寒湿郁痹）小半夏汤加姜汁。

　　王（三三）始于胸痹。六七年来。发必呕吐甜水黄浊。七八日后渐安。自述病发秋月。意谓新凉天降。

　　郁折生阳。甘味色黄。都因中焦脾胃主病。仿内经辛以胜甘论。（脾胃阳虚）

　　半夏淡干姜杏仁茯苓浓朴草蔻姜汁法丸。

　　某痛久入血络。胸痹引痛。（血络痹痛）

　　炒桃仁延胡川楝子木防己川桂枝青葱管胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者。有火郁于中者。有寒热互郁者。有气实填胸而痞者。有气衰而成虚痞者。亦有肺胃津液枯涩。因燥而痞者。亦有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹。则但因胸中阳虚不运。久而成痹。内经未曾详言。惟金匮立方。俱用辛滑温通。所云寸口脉沉而迟。阳微阴弦。是知但有寒症。而无热症矣。先生宗之加减而治。亦惟流运上焦清阳为主。莫与胸痞结胸噎膈痰食等症混治。斯得之矣。（华玉堂）

　　徐评此即俗名心头痛也。病有数种。偶然卒得者。不外仲景栝蒌薤白汤。其余诸种。各有治法。非一煎剂所能必愈也。案中俱不能见及。

　　卷四

　　哮

　　王受寒哮喘。痰阻气。不能着枕。（寒）

　　川桂枝（一钱）茯苓（三钱）淡干姜（一钱）五味（一钱同姜捣）杏仁（一钱半）

　　炙草（四分）白芍（一钱）制麻黄（五分）

　　卜（十九）哮喘。当暴凉而发。诊脉左大右平。此新邪引动宿邪。议逐伏邪饮气。小青龙法。

　　徐（四一）宿哮廿年沉痼之病。无奏效之药。起病由于惊忧受寒。大凡忧必伤肺。寒入背俞。内合肺系。宿邪阻气阻痰。病发喘不得卧。譬之宵小。潜伏里。若不行动犯窃。难以强执。虽治当于病发。投以搜逐。而病去必当养正。今中年谅无大害。精神日衰。病加剧矣。肾气去桂膝病发时。葶苈大枣汤或皂荚丸。

　　陈（四八）哮喘不卧。失血后。胸中略爽。苇茎汤加葶苈大枣。

　　某（十三）哮喘久咳。

　　桂枝木杏仁橘红浓朴炒半夏炒白芥子马（三二）宿哮痰喘频发。（哮兼痰饮）真武丸。

　　朱（五一）宿哮咳喘。遇劳发。小青龙去麻辛加糖炒石膏。

　　邹（七岁）宿哮肺病。久则气泄汗出。脾胃阳微。痰饮留着。有食入泛呕之状。夏三月。热伤正气。宜常进四君子汤以益气。不必攻逐痰饮。（气虚）

　　人参茯苓白术炙草哮与喘。微有不同。其症之轻重缓急。亦微各有异。盖哮症多有兼喘。而喘有不兼哮者。要知喘症之因。若由外邪壅遏而致者。邪散则喘亦止。后不复发。此喘症之实者也。若因根本有亏。肾虚气逆。浊阴上冲而喘者。此不过一二日之间。势必危笃。用药亦难奏功。此喘症之属虚者也。若夫哮症。亦由初感外邪。失于表散。邪伏于里。留于肺俞。故频发频止。淹缠岁月。更有痰哮咸哮醋哮。过食生冷。及幼稚天哮诸症。案虽未备。阅先生之治法。大概以温通肺脏。下摄肾真为主。久发中虚。又必补益中气。其辛散苦寒豁痰破气之剂。在所不用。此可谓治病必求其本者矣。此症若得明理针灸之医。按穴灸治。尤易除根。噫。然则难遇其人耳。（华玉堂）

　　卷四

　　喘

　　伊芳先寒后热。不饥不食。继浮肿喘呛。俯不能仰。仰卧不安。古人以先喘后胀治肺。先胀后喘治脾。今由气分郁。以致水道阻塞。大便溏泄。仍不爽利。其肺气不降。二肠交阻。水谷蒸腐之湿。横趋脉络。肿由渐加。岂乱医可效。粗述大略。与高明论证。（肺郁水气不降）

　　肺位最高。主气。为手太阴脏。其脏体恶寒恶热。宣辛则通。微苦则降。若药气味重浊。直入中下。非宣肺方法矣。故手经与足经大异。当世不分手足经混治者。特表及之。

　　麻黄苡仁茯苓杏仁甘草某气逆咳呛喘促。小青龙去桂枝芍草加杏仁人参。

　　某气逆咳呛喘急。

　　淡干姜人参半夏五味茯苓细辛单疮毒内攻。所进水谷不化。蒸变湿邪。渍于经隧之间。不能由肠而下。膀胱不利。浊上壅遏。

　　肺气不降。喘满不堪着枕。三焦闭塞。渐不可治。议用中满分消之法。必得小便通利。可以援救。

　　葶苈苦杏仁桑皮浓朴猪苓通草大腹皮茯苓皮泽泻汪脉弦坚。动怒气冲。喘急不得卧息。此肝升太过。肺降失职。两足逆冷。入暮为剧。议用仲景越婢法。（肝升饮邪上逆）

　　又按之左胁冲气便喘。背上一线寒冷。直贯两足。明是肝逆挟支饮所致。议用金匮旋复花汤法。

　　旋复花青葱管新绛炒半夏姜劳烦哮喘。是为气虚。盖肺主气。为出气之脏。气出太过。但泄不收。则散越多喘。是喘症之属虚。故益肺气药皆甘。补土母以生子。若上气散越已久。耳目诸窍之阻。皆清阳不司转旋之机。不必缕治。（中气虚）人参建中汤去姜。

　　沈（二三）晨起未食。喘急多痰。此竟夜不食。胃中虚馁。阳气交升。中无弹压。下焦阴伤。已延及胃。难以骤期霍然。（胃虚）

　　黄精三角胡麻炙草茯苓吴浊饮自夜上干填塞。故阳不旋降。冲逆不得安卧。用仲景真武法。（肾阳虚浊饮上逆）

　　人参淡熟附子生淡干姜茯苓块猪苓泽泻徐（四二）色痿腠疏。阳虚体质。平昔喜进膏粱。上焦易壅。中宫少运。浓味凝聚蒸痰。频年咳嗽。但内伤失和。薄味自可清肃。医用皂荚搜攒。肺伤气泄。喷涕不已。而沉锢胶浊。仍处胸背募俞之间。玉屏风散之固卫。六君子汤之健脾理痰。多是守剂。不令宣通。独小青龙汤。彻饮以就太阳。初服喘缓。得宜通之意。夫太阳但开。所欠通补阳明一段工夫。不得其阖。暂开复痹矣。且喘病之因。在肺为实。在肾为虚。此病细诊色脉。是上实下虚。以致耳聋鸣响治下之法。壮水源以熄内风为主。而胸次清阳少旋。浊痰阻气妨食。于卧时继以清肃上中二焦。小剂守常。

　　调理百日图功。至于接应世务。自宜节省。勿在药理中也。（肾气不纳）

　　熟地（砂仁制）萸肉龟甲心阿胶牛膝茯苓远志五味磁石秋石蜜丸。早服。卧时另服威喜丸。竹沥姜汁泛丸。

　　张（三十）幼年哮喘已愈。上年夏令。劳倦内伤致病。误认外感乱治。其气泄越。哮喘音哑。劳倦不复。

　　遂致损怯。夫外感之喘治肺。内伤之喘治肾。以肾主纳气耳。

　　加减八味丸每服二钱五分盐汤下六服。

　　胡（六十）脉沉。短气以息。身动即喘。此下元已虚。肾气不为收摄。痰饮随地气而升。有年。陡然中厥最虑。

　　熟地淡附子茯苓车前远志补骨脂吴气不归元。喘急跗肿冷汗。足寒面赤。中焦痞结。先议通阳。

　　熟附子茯苓生姜汁生白芍王（十九）阴虚喘呛。用镇摄固纳。

　　熟地萸肉阿胶淡菜胶山药茯神湖莲芡实翁（四二）脉细尺垂。形瘦食少。身动即气促喘急。大凡出气不爽而喘为肺病。客感居多。今动则阳化。由乎阴弱失纳。乃吸气入而为喘。肾病何辞。治法惟以收摄固真。上病当实下焦。宗肾气方法意。

　　熟地萸肉五味补骨脂胡桃肉牛膝茯苓山药车前子蜜丸。

　　沈（二三）阴虚阳升。气不摄纳为喘。

　　熟地萸肉五味海参胶淡菜胶茯神山药芡实湖莲肉紫胡桃杨（六一）老年久嗽。身动即喘。晨起喉舌干燥。夜则溲溺如淋。此肾液已枯。气散失纳。非病也。衰也。

　　故治喘鲜效。便难干涸。宗肾恶燥。以辛润之。

　　熟地杞子牛膝巴戟肉紫衣胡桃青盐补骨脂陈（氏）咳喘则暴。身热汗出。乃阴阳枢纽不固。惟有收摄固元一法。

　　人参炙草五味紫衣胡桃熟地萸肉炭茯神炒山药又摄固颇应。

　　人参附子五味炙黄白术某疮痍疥疾。致气喘咳出血痰。固是肺壅热气。今饮食二便如常。行动喘急。与前喘更有分别。缘高年下虚。肾少摄纳。元海不固。气逆上泛。是肿胀之萌。宜未雨绸缪。六味丸加牛膝车前胡桃。

　　孙望八大年。因冬温内侵。遂致痰嗽暮甚。诊脉大而动搏。察色形枯汗泄。吸音颇促。似属痰阻。此乃元海根微。不司藏纳。神衰呓语。阳从汗出。最有昏脱之变。古人老年痰嗽喘症。都从脾肾主治。今温邪扰攘。上中二焦留热。虽无温之理。然摄固下真以治根本。所谓阳根于阴。

　　岂可不为讲究。

　　熟地炭胡桃肉牛膝炭车前子云茯苓青铅某热炽在心。上下不接。冲逆陡发。遍身麻木。喘促昏冒。肾真不固。肝风妄动。久病汤药无功。

　　暂以玉真丸主之。

　　喘症之因。在肺为实。在肾为虚。先生揭此二语为提纲。其分别有四。大凡实而寒者。必挟凝痰宿饮。上干阻气。如小青龙桂枝加朴杏之属也。实而热者。不外乎蕴伏之邪。蒸痰化火。有麻杏甘膏。千金苇茎之治也。虚者。有精伤气脱之分。填精以浓浓之剂。必兼镇摄。肾气加沉香。都气入青铅。从阴从阳之异也。气脱则根浮。吸伤元海。危亡可立而待。思草木之无情。刚柔所难济。则又有人参河车五味石英之属。急续元真。挽回顷刻。补天之治。古所未及。更有中气虚馁。土不生金。则用人参建中。案集三十。法凡十九。其层次轻重之间。

　　丝丝入扣。学人宜深玩而得焉。（邵新甫）

　　徐评此篇治下之法已备。治上之法尚多遗漏。不可不讲也。

　　卷四

　　呃

　　某面冷频呃。总在咽中不爽。此属肺气郁。当开上焦之痹。盖心胸背部。须藉在上清阳舒展。乃能旷达耳。（肺气郁痹）

　　枇杷叶炒川贝郁金射干白通草香豉王脉微弱。面亮戴阳。呃逆胁痛。自利。先曾寒热下利。加以劳烦伤阳。高年岂宜反复。乃欲脱之象。三焦俱有见症。议从中治。（阳虚浊阴上逆）

　　人参附子丁香皮柿蒂茯苓生干姜陈食伤脾胃复病。呕吐发呃下利。诊两脉微涩。是阳气欲尽。浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳。反杂入归呆钝牵掣。后方代赭重坠。又混表药。总属不解。今事危至急。舍理阳驱阴无别法。

　　人参茯苓丁香柿蒂炮附子干姜吴萸某脉歇止。汗出呃逆。大便溏。此劳倦积伤。胃中虚冷。阴浊上干。